neurosciencereview.eu

  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size

Neuropatia cukrzycowa w praktyce lekarza rodzinnego - neuropatie somatyczne


Diabetic neuropathy in general practice - somatic neuropathy
Anna Hans-Wytrychowska, Krzysztof Wytrychowski, Bartosz J. Sapilak
Słowa kluczowe : neuropatia cukrzycowa - cukrzyca
 

Summary

Diabetic neuropathy is the most common chronic complication of diabetes mellitus. Distal symmetric neuropathy is the most common type of diabetic neuropathy and the most common polyneuropathy in the population. The pathogenesis of diabetic neuropathy is complex. Chronic hyperglycemia is a major factor inducing nerve fiber injury. Early diagnosis and the administration of suitable treatment are necessary to reduce severe complications.

Słowa kluczowe: cukrzyca, neuropatia cukrzycowa.

Keywords: diabetes mellitus, diabetic neuropathy.


Dr n. med. Anna Hans-Wytrychowska1, dr n. med. Krzysztof Wytrychowski2, dr n. med. Bartosz J. Sapilak1
1 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko
2 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Alergologii AM we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Bernard Panaszek

Neuropatia cukrzycowa jest najczęstszym przewlekłym powikłaniem cukrzycy. Cierpi na nią około 110 mln ludzi na całym świecie (1). Lekarz rodzinny powinien samodzielnie poszukiwać objawów neuropatii u pacjentów chorujących na cukrzycę zarówno typu 1, jak i typu 2. Neuropatia cukrzycowa jest bowiem powodem częstych hospitalizacji, przyczynia się do wzrostu kosztów terapii oraz powoduje pogorszenie standardów życia w grupie chorych na cukrzycę (2). W ogólnej populacji jest to druga co do częstości, po urazach, przyczyna uszkodzenia nerwów obwodowych (3).

Neuropatia cukrzycowa to niejednorodna grupa zespołów klinicznych, które dotyczą różnych części układu nerwowego (jednej lub kilku jednocześnie), przebiegają skrycie i pozostają długo nierozpoznane lub ujawniają się niecharakterystycznymi objawami przedmiotowymi i podmiotowymi. Neuropatia cukrzycowa obejmuje bliższe i dalsze odcinki nerwów czuciowych, ruchowych, a także układu autonomicznego.

Z powodu dużej dowolności klasyfikacji klinicznej, metod diagnostycznych, kryteriów rozpoznawania i oceny wyników leczenia oraz różnego obrazu klinicznego występują trudności z oszacowaniem częstości występowania neuropatii w populacji chorych na cukrzycę. Według różnych autorów występuje ona u 8-90% chorych na cukrzycę (4,5).

Powikłania neurologiczne występują równie często w cukrzycy typu 1, jak i 2, a także w cukrzycach wtórnych. Najpoważniejszym powikłaniem związanym z neuropatią jest ryzyko nagłego zgonu oraz zespół stopy cukrzycowej będący często przyczyną zgorzeli i utraty kończyny (6).

Patogeneza neuropatii cukrzycowej nie jest w pełni poznana. Uważa się, że jest to proces złożony, na który wpływ ma wiele czynników metabolicznych i pozametabolicznych.

Z czynników ryzyka rozwoju neuropatii cukrzycowej wymienia się obecnie:

  • hiperglikemię
  • czas trwania cukrzycy
  • wiek
  • płeć
  • wzrost
  • obecność nadciśnienia tętniczego
  • nikotynizm
  • alkohol
  • zaburzenia gospodarki lipidowej
  • czynniki genetyczne

Prawdopodobnie najważniejszym czynnikiem rozwoju neuropatii cukrzycowej jest długotrwała hiperglikemia (7,8). Wiadomo, że ryzyko rozwoju neuropatii wzrasta o 10-15% na każdy 1% wzrostu stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) (9).

Zarówno czas trwania cukrzycy, jak i wiek chorego w dużym stopniu wpływają na rozwój neuropatii obwodowej. Wysoki wzrost również wiąże się z większą predyspozycją do wczesnego rozwoju neuropatii. Udowodniono bowiem, że najpierw zostają uszkodzone długie włókna nerwowe (10).

Z czynników genetycznych wymienia się polimorfizm genu ATP1 A1 kodującego Na/K ATP-azę oraz genu ALR2 kodującego reduktazę aldozy (11,12). W patomechanizmie wyodrębnia się dwa główne mechanizmy: pierwszy, metaboliczny wynikający z hiperglikemii i drugi, o charakterze angiopatii dotyczącej naczyń odżywczych nerwów.

Kolejne badania potwierdzają udział czynników metabolicznych w uruchamianiu dodatkowego szlaku przemian glukozy - szlaku poliowego, gromadzenia sorbitolu, nasilenia stresu osmolarnego i zwiększenia aktywności wolnych rodników. Podkreślają również wpływ angiopatii (patologii śródbłonka i niewydolności mikrokrążenia) na niedokrwienie nerwów. Uwypuklają także glikację białek we włóknach nerwowych, zaburzenia w syntezie białek strukturalnych nerwów, niedobór neurotrofin oraz niedobór neutrofilowych czynników wzrostu i kwasu γ-linolenowego. Zwracają uwagę na rolę autoimmunizacji i stresu oksydacyjnego (13).

W piśmiennictwie spotyka się różne rodzaje klasyfikacji neuropatii cukrzycowej. Od podziału na czuciową, ruchową i wegetatywną, poprzez mononeuropatię i polineuropatię, do klasyfikacji anatomicznej - dotyczącej nerwów czaszkowych, obwodowych, splotów (pleksopatie) i korzeni nerwowych (radikulopatie). U chorych na cukrzycę różne formy neuropatii mogą ze sobą współistnieć. Opisywane u chorych na cukrzycę zespoły kliniczne obejmują nieprawidłowości prawie każdego odcinka obwodowego somatycznego i autonomicznego układu nerwowego. Każdy z zespołów wyróżnia się odmiennymi cechami patofizjologicznymi, sposobem leczenia oraz rokowaniem.

Na konferencji w San Antonio przyjęto następujący podział zaburzeń neurologicznych w cukrzycy:

  • neuropatia utajona - rozpoznana na podstawie nieprawidłowych wyników badań elektrodiagnostycznych i ilościowych badań czucia
  • uogólniona neuropatia objawowa, obejmująca symetryczne zajęcie nerwów czuciowych, ruchowych unerwiających dystalne części kończyn oraz układ autonomiczny
  • zespoły ogniskowe (14)

Dla celów klinicznych obecnie wyróżniamy dwie podstawowe grupy neuropatii objawowych: neuropatie ogniskowe i uogólnione.

Neuropatie ogniskowe - mononeuropatie występują głównie u osób starszych, dotyczą uszkodzenia pojedynczych nerwów. Należy je różnicować z zespołami uciskowymi, które rozwijają się powoli, postępują i utrzymują przy braku odpowiedniego leczenia. Najczęściej dotyczą nerwu pośrodkowego, łokciowego, promieniowego, udowego, skórnego bocznego uda, strzałkowego, podeszwowego przyśrodkowego i bocznego. Zespół cieśni nadgarstka występuje u chorych na cukrzycę 2-krotnie częściej niż w zdrowej populacji. Leczenie zespołów uciskowych jest stosunkowo łatwe i polega na chirurgicznym odbarczeniu.

Mononeuropatie zaczynają się gwałtownie i najczęściej są związane z dolegliwościami bólowymi. Ich przyczyną jest niedrożność naczynia odżywczego spowodowana zakrzepem. Kiedy sąsiadujące włókna nerwowe przejmą funkcję uszkodzonych włókien, dolegliwości samoistnie ustępują, z reguły po około 3 miesiącach (15). Uszkodzenie dotyczy najczęściej nerwów czaszkowych (III, IV, V, VI, VII), co wiąże się z opadaniem powieki, podwójnym widzeniem, porażeniem mięśni okoruchowych oraz zaburzeniem prawidłowego funkcjonowania źrenic.

W neuropatiach uogólnionych wyodrębnia się:

  • neuropatię ruchową proksymalną (amiotrofię cukrzycową)
  • symetryczną polineuropatię dystalną: neuropatię cienkich włókien nerwowych (ostrą neuropatię czuciową i przewlekłą neuropatię czuciową) i neuropatię grubych włókien nerwowych
  • neuropatię autonomiczną

Neuropatia proksymalna ruchowa niesymetryczna kończyn dolnych często współistnieje z polineuropatią symetryczną dystalną. Występuje u chorych zarówno na cukrzycę typu 1, jak i 2, po 50. r.ż., niewyrównanych metabolicznie. Chorzy odczuwają silne dolegliwości bólowe w obrębie mięśni ud, bioder i pośladków, początkowo jednostronnie. Następuje osłabienie proksymalnych mięśni kończyn uniemożliwiające wstanie z pozycji siedzącej. Zwykle po 3 tygodniach dochodzi do zaników mięśniowych. Objawy ustępują zazwyczaj całkowicie, w pojedynczych przypadkach dochodzi do utrwalenia deficytów ruchowych (16).

Symetryczna polineuropatia dystalna jest najczęstszą neuropatią cukrzycową. Rozwija się zazwyczaj powoli i skrycie. Zdarza się jednak gwałtowny początek po wprowadzeniu terapii insuliną lub na skutek stresu. Może występować w postaci mieszanej (czuciowo-ruchowej, czuciowo-autonomicznej), w postaci z przeważającymi zaburzeniami czuciowymi, ruchowymi lub autonomicznymi. Obejmować może zarówno cienkie, jak i grube włókna nerwowe (17). Początkowo zajęte są cienkie włókna nerwowe. Kliniczna manifestacja może przebiegać pod postacią ostrej lub przewlekłej neuropatii bólowej.

Ostra neuropatia bólowa charakteryzuje się bólem i parestezjami. Ból pochodzący z cienkich włókien C ma charakter palący, przeszywający, ostry i powierzchowny. Związany jest z allodynią - każdy bodziec odbierany jest jako ból. Chorzy mają upośledzone odczuwanie gorąca, a w późnym okresie pojawia się niedoczulica. Odruchy i siła mięśniowa są prawidłowe. Upośledzenie czynności autonomicznych powoduje zmniejszenie potliwości, suchość skóry oraz zaburzenia naczynioruchowe prowadzące do objawu "lodowatych stóp". Ostra neuropatia bólowa wiąże się z dużym ryzykiem powstania owrzodzenia i zgorzeli stopy. Często opisanym dolegliwościom towarzyszy ubytek masy ciała, depresja. Ból często występuje już w momencie rozpoznawania cukrzycy i nasila się w trakcie leczenia insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika.

Przewlekła neuropatia bólowa - rozpoznawana jest zwykle, gdy ból trwa dłużej niż 6 miesięcy i uniemożliwia normalne funkcjonowanie chorym. To postać polienuropatii bólowej, o późniejszym początku, która ponadto często prowadzi do uzależnienia od leków przeciwbólowych z powodu oporności na leczenie. Nieznany jest mechanizm bólu pojawiającego się w neuropatii cienkich włókien nerwowych. Wiadomo, że hiperglikemia obniża próg bólowy, a dolegliwości pojawiają się często po rozpoczęciu terapii cukrzycy. W miarę postępu neuropatii dolegliwości nasilają się. Ich ustąpienie świadczy najczęściej o całkowitej degeneracji włókien nerwowych (18).

Grube włókna nerwowe przewodzą pobudzenia ruchowe oraz czucie wibracji, położenia i zimna. Ich zajęcie powoduje pojawienie się nie tyle objawów podmiotowych, co przedmiotowych. Ponieważ włókna te są zmielinizowane, ich czynność można oceniać na podstawie badań elektromiograficznych. Uszkodzenie włókien powoduje zaburzenie czucia wibracji i ułożenia, osłabienie odruchów ścięgnistych, odczuwanie bólu głęboko zlokalizowanego, rwącego, tępego, często przypominającego bolesne kurcze mięśni. Stopy chorego są gorące, a często przez skrócenie ścięgien Achillesa zniekształcone - powstaje stopa końska. U większości chorych z dystalną symetryczną polineuropatią zajęte są równocześnie włókna cienkie i grube. Dochodzi do charakterystycznego ubytku czucia o charakterze "skarpetek" i "rękawiczek". U wielu chorych dochodzi do zaników drobnych mięśni stóp uniemożliwiających stanie na palcach i piętach (5).

Neuropatie autonomiczne występują u 14-50% chorych na cukrzycę (5).

Diagnostyka

Diagnostyka neuropatii cukrzycowej w gabinecie lekarza rodzinnego powinna obejmować szczegółowe i rzetelne badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta chorego na cukrzycę. W szczegółowo zebranym wywiadzie należy zwrócić uwagę na rodzaj i miejsce występowania dolegliwości, czas ich powstania oraz szybkość narastania. Należy także zwrócić uwagę na czynniki nasilające i łagodzące dolegliwości. W badaniu fizykalnym powinno się zwrócić szczególną uwagę na ocenę neurologiczną. W praktyce jest ona bardzo indywidualizowana. Powinno się jednak zawsze uwzględniać badanie czucia bólu, dotyku i ucisku (monofilament Semmes i Einstein nacisk 10 g), temperatury, czucia głębokiego, wibracji (za pomocą stroików o częstotliwości 128 Hz), ocenę odruchów głębokich (promieniowego, kolanowego, skokowego) i ich symetrii. Badanie nerwów czaszkowych, ocena ruchomości gałek ocznych, ocena reakcji źrenic na światło, zbieżność i nastawność także powinny być wykonywane przy każdej wizycie chorego na cukrzycę.

Szczególną uwagę należy poświęcić stopom pacjenta. Ocenić ich stopień ucieplenia, zmiany zanikowe mięśni i stan przydatków skóry, urazy i zmiany troficzne paznokci. Ocenić układ naczyniowy pod kątem chorób tętnic obwodowych oraz biomechanikę stopy. Należy wiele czasu poświęcić na edukację pacjenta w zakresie umiejętności oceny i samokontroli zaburzeń dotyczących czucia i zmian troficznych stóp (19). Badanie układu autonomicznego powinno obejmować kilka prostych, nieinwazyjnych testów wykrywających neuropatie układu sercowo-naczyniowego, np.: zmianę rytmu serca podczas głębokiego oddychania, próbę Valsalvy i testu pionizacji. Stwierdzenie patologii w trakcie badania w gabinecie lekarza rodzinnego powinno skutkować rozszerzeniem diagnostyki o badania specjalistyczne, oceniające szybkość przewodzenia nerwowego czuciowego i ruchowego, elektromiografię, a często biopsję nerwów w celu wykluczenia innych przyczyn neuropatii (20).

Leczenie

Leczenie neuropatii powinno zawsze składać się z leczenia przyczynowego i objawowego.

Leczenie przyczynowe ma na celu zapobieganie dalszemu postępowi uszkodzenia nerwów i powinno być oparte na znajomości patogenezy neuropatii. Najważniejsze w zapobieganiu i leczeniu neuropatii cukrzycowej jest intensywne leczenie normalizujące metabolizm glukozy. Wieloośrodkowe badania dowodzą słuszności takiego postępowania zarówno w cukrzycy typu 1, jak i 2. Wieloletnie badanie DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) udowodniło, że częstość występowania neuropatii jawnych klinicznie i elektrofizjologicznych u chorych na cukrzycę typu 1 poddanych intensywnej insulinoterapii, zmniejszyła się o 50% po 5 latach (21). Wyniki badania DCCT potwierdzają konieczność ścisłego wyrównania glikemii, natomiast zdecydowanie dalszych badań wymagają inne właściwości insuliny jako czynnika wzrostowego czy immunomodulatora, niezależne od efektów metabolicznych.

Badanie UKPDS (United Kingom Prospective Study) wykazało korzyści z wyrównania glikemii związane z poprawą czucia wibracji u chorych na cukrzycę typu 2 (22).

Badanie Steno potwierdza wpływ wyrównanej glikemii w cukrzycy typu 2 na zmniejszenie szans rozwinięcia neuropatii autonomicznej. Było to badanie prospektywne dotyczące kompleksowego leczenia cukrzycy typu 2. Wyniki tego badania wykazały jeszcze raz wieloczynnikową patogenezę neuropatii cukrzycowej i konieczność korygowania oprócz hiperglikemii innych zaburzeń metabolicznych (23).

Poza leczeniem opartym na wczesnej diagnostyce i eliminacji czynników ryzyka rozwoju neuropatii, duże znaczenia ma wdrożenie farmakoterapii przyczynowej, obejmującej podawanie preparatów o działaniu antyoksydacyjnym (kwas α-liponowy, γ-linolenowy, selen, witamina E), dużych dawek witamin B1, B6, B12, inhibitorów reduktazy aldozowej, aminoguanidyny, ludzkich immunoglobulin i czynników wzrostu nerwów.

Kwas α-liponowy, pochodna kwasu oktanowego, jest jednym z najsilniejszych zmiataczy wolnych rodników. Występuje w żywności i jest wytwarzany przez wątrobę i mięśnie. Jest czynnikiem regenerującym grupy tiolowe i modulującym procesy oksydacyjno-redukcyjne. Działanie kwasu α-liponowego oraz jego zredukowanej formy kwasu dihydroliponowego jest wielokierunkowe. Obniża nieenzymatyczną glikację białek, redukuje glikemię o około 15% po podaniu dożylnym, działa synergistycznie z pochodnymi sulfonylomocznika, hamuje degradację insuliny i zwiększa wychwyt glukozy przez wątrobę i mięśnie, intensyfikuje metabolizm glukozy i zmniejsza oporność na insulinę u chorych na cukrzycę typu 2 średnio o 30-40%. Z metaanaliz badań klinicznych (ALADIN I-III, SYDNEY, NATHAN I i II, ORPIL, DEKAN) wynika, że nawet krótkotrwałe, trwające 3-4 tygodnie dożylne lub doustne leczenie kwasem α-liponowym, przynosi poprawę subiektywnych i obiektywnych objawów neuropatii. W początkowym okresie leczenia mogą pojawić się objawy "nasilenia neuropatii": mrowienia i kłucia - jako efektu procesów regeneracyjnych nerwów. Badania potwierdziły skuteczność, tolerancję oraz bezpieczeństwo stosowania takiego leczenia (24).

Kwas γ-linolenowy to substrat do wytwarzania prostaglandyny E oraz ważny składnik błon komórkowych, zapewniający prawidłowy przepływ krwi przez naczynia odżywcze nerwów. W przeprowadzonym wieloośrodkowym badaniu wykazano poprawę parametrów klinicznych i elektrofizjologicznych u chorych z neuropatią cukrzycową (25).

Inhibitory reduktazy aldozowej zmniejszają napływ glukozy do szlaku poliowego i hamują gromadzenie fruktozy i sorbitolu w tkankach, tym samym zmniejszając potencjał oksydacyjno-redukcyjny. Niestety, wyniki badań nad skutecznością tego leku są niejednoznaczne, ponadto leczenie jest obciążone licznymi objawami niepożądanymi (26).

Leczenie objawowe. Najtrudniejszym i najważniejszym problemem z punktu widzenia chorego w leczeniu neuropatii cukrzycowej jest terapia przeciwbólowa. W zależności od rodzaju neuropatii, zajęcia włókien grubych czy cienkich, różne środki wykazują różną skuteczność. W leczeniu neuropatii cienkich włókien nerwowych (ból piekący, powierzchniowy, allodynia, przeczulica) lekiem przeciwbólowym pierwszego rzutu jest klonidyna, działająca na cienkie włókna układu współczulnego. Leki działające poza układem współczulnym to kapsaicyna, lidokaina oraz meksyletyna.

W leczeniu dolegliwości bólowych będących efektem patologii grubych włókien nerwowych (ból zlokalizowany głęboko, rwący) lekiem pierwszego rzutu jest dożylny wlew insuliny, potem klonidyna, lidokaina lub meksyletyna, następnie karbamazepina i kalcytonina.

Dalsze postępowanie przeciwbólowe w dolegliwościach będących wynikiem uszkodzenia cienkich lub grubych włókien nerwowych, jest takie samo: obejmuje stosowanie leków przeciwdepresyjnych (amitryptylina w dawce 25-100 mg/24h, imipramina w dawce 30 mg/24h, fenotiazyna, flufenazyna), przeciwpadaczkowych (gabapentyna) i antagonistów receptorów NMDA (dekstrometorfan i tramal) (27).

Polineuropatia cukrzycowa jest główną przyczyną rozwoju stopy cukrzycowej. W zindywidualizowanym podejściu do chorego należy wziąć pod uwagę różne aspekty terapeutyczne. Jednym z najistotniejszych jest edukacja pacjenta polegająca nie tylko na przekazaniu informacji, ale także na skutecznej nauce samokontroli i postępowania adekwatnego do stanu klinicznego chorego.

Badania naukowe dowodzą, że na ocenę jakości życia ma wpływ stan stóp pacjentów (28). W leczeniu neuropatii cienkich włókien nerwowych należy pouczyć chorego o konieczności właściwej pielęgnacji i codziennego oglądania stóp. Każdy chory powinien mieć lustro pozwalające na dokładne oglądanie stóp także od strony podeszwy. Chory powinien posiadać monofilament, który pozwala na samodzielną ocenę zaburzeń czucia dotyku. Dbałość o stopy powinna również koncentrować się na odpowiednio dobranym i dopasowanym obuwiu oraz skarpetkach z naturalnych włókien, najlepiej z podszewką. Umożliwia to uniknięcie urazów. Należy przestrzec chorego przed oparzeniami, o które przy zaburzeniach odczuwania wysokiej temperatury, bardzo łatwo. Chory codziennie powinien kąpać stopy w letniej wodzie, starannie je osuszać, kontrolować za pomocą lusterka, pudrować między palcami i smarować kremami nawilżającymi. Paznokcie u stóp powinna obcinać wykwalifikowana pedikiurzystka. Każde otarcie lub uraz powinien być zgłaszany lekarzowi rodzinnemu.

W leczeniu neuropatii grubych włókien nerwowych, poza farmakoterapią, chory powinien być wdrożony do codziennego treningu mięśni mającego charakter spaceru oraz ćwiczeń wzmacniających mięśnie. Chorzy ci często mają zaburzoną koordynację ruchową i ataksję. Intensywny trening siłowy ma za zadanie wzmocnić różne grupy mięśni, poprawić koordynację ruchową, a tym samym zapobiegać urazom. Pacjent powinien mieć dobrane wygodne obuwie ortopedyczne, odpowiednio do stopnia deformacji kończyn dolnych. Gdy istnieje konieczność, powinien być skierowany na zabieg wydłużenia ścięgien Achillesa oraz wszelkie inne niezbędne operacje rekonstrukcyjne, a także być zaopatrzony w odpowiednie urządzenia ortopedyczne. W przypadku pojawiającej się osteopenii powinna być włączona terapia bisfosfonianem (29).

Wykazano, że ścisła kontrola glikemii oraz systematyczne leczenie cukrzycy, zaburzeń lipidowych, nadciśnienia tętniczego, stosowanie antyoksydantów oraz inhibitorów angiotensyny zmniejsza zagrożenie wystąpienia neuropatii autonomicznej (23). Pojawienie się neuropatii autonomicznej jest obciążone ryzykiem wystąpienia nagłego zgonu, toteż zapobieganie, a także leczenie już istniejącej, jest procesem ciągłym i niezmiernie ważnym.

Mimo że neuropatia cukrzycowa jest powikłaniem częstym i obciążonym znaczną umieralnością dotkniętych nią chorych, wiedza na temat patomechanizmów z nią związanych jest wciąż niewystarczająca. Istniejące liczne hipotezy (naczyniowa, metaboliczna, stresu oksydacyjnego i autoimmunologiczna) powodują duże zamieszanie w diagnostyce i klasyfikacji pojawiających się zespołów klinicznych. W neuropatii cukrzycowej brak również definicji i jednolitej diagnostyki. Obecny stan wiedzy powoduje konieczność uzależnienia leczenia tej patologii od rodzaju dotkniętych nią poszczególnych włókien nerwowych.

Adres do korespondencji:
dr Anna Hans-Wytrychowska
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu
ul. Syrokomli 1, 51-141 Wrocław, tel. 071 325 51 26
e-mail: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it

Piśmiennictwo:

  1. Gryz E., Szermer P., Galicka-latała D. i wsp.: Metody rozpoznawania i oceny neuropatii cukrzycowej. Przegląd piśmiennictwa oraz doświadczenia własne. Przegl. Lek. 2004, 61: 25-29.
  2. Holzer S.E., Camerota A., Martens L. i wsp.: Cost and duration of care for lower extremity ulcers in patients with diabetes. Clin. Ther. 1998, 20: 169-181.
  3. Kimura J.: Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle-principles and practice. Davis: Philadelphia, 1987:464.
  4. Pirart J.: Diabetes mellitus and its degenerative complications: A prospective study of 4000 patients observed. Diab. Care 1978, 1:168-188.
  5. Vinik Al. i wsp.: Diabetic Neuropathies. Diabetol. 2000, 43: 957-973.
  6. Dyck P.J., Kratz K.M., Karnes J.L. i wsp.: The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropaty, retinopathy and nephropathy in a population-based cohort: The Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 1993, 43: 817-824.
  7. DCCT Research Group: The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. Ann. Intern. Med. 1995, 122: 561-568.
  8. Sheetz M.J., King G.L.: Molecular understanding of hyperglycemia's adverse effects for diabetic complications. JAMA 2002, 288: 2579-2588.
  9. Herman W.H., Aubert R.E. i wsp.: Diabetes mellitus in Egypt: glycaemic control and microvascular and neuropathic complications. Diabe. Met. 1998, 15: 1045-1051.
  10. Oh S.J.: Clinical electromyography: nerve conduction studies. In: Oh S.J., ed.: Nerve conduction in polyneuropathies. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993: 579-591.
  11. Vague P., Dufayet D., Poste T. i wsp.: Association of diabetic neuropathy with Na/K ATPase gene polymorphism. Diabetol. 1997, 40: 506-511.
  12. Sivenius K., Pihljamaki J., Partanin J.: Aldose reductase gene polymorphisms and peripheral nerve function in patients with type 2 diabetes. Diab. Care 2004, 27: 2021-2026.
  13. Sullivan K.A., Feldman E.L.: New developments in diabetic neuropathy. Curr. Opin. Neurol. 2005, 5: 586-590.
  14. Consensus Statement: Report and recommendations of the San Antonio conference on diabetic neuropathy. American Diabetes Association American Academy of Neurology. Diab. Care 1988, 11: 592-597.
  15. Tatoń J.: Neuropatia cukrzycowa somatyczna w praktyce internistycznej: od patogenezy do terapii. Med. Metabol. 2004, 4: 1-14.
  16. Llewelyn J.G., Thomas P.K., King R.H.: Epineurial microvasculitis in proximal diabetic neuropathy. J. Neurol. 1998, 245: 159-165.
  17. Barada A., Reljanovic M., Milicevic Z. i wsp.: Proximal diabetic neuropathy-response to immunotherapy. Daibetes 1999, 48 (suppl. 1): A148.
  18. Holland N.R., Crawford T.O., Hauer P. i wsp.: Small-fiber sensory neuropathies: clinical course and neuropathology of idiopathic cases. Ann. Neurol. 1998, 44: 47-59.
  19. Standards of medical care in diabetes American Diabetes Association. Diab. Care 2005, 28: 4-36.
  20. Said G., Golon-Goreau C., Lacroix C., Moulonguet A.: Nerve biopsy findings in different patterns of proximal diabetic neuropathy. Ann. Neurol. 1994, 35: 559-569.
  21. DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N. Eng. J. Med. 1993, 329: 977-986.
  22. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998, 317: 703-713.
  23. Gaede P., Vedel P., Parving H.H.: Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 1999, 353: 617-622.
  24. Ziegler D.: Thioctic acid for patients with symptomatic diabetic polyneuropathy: a critical review. Treat Endocrinol. 2004, 3: 173-189.
  25. Keen H., Payan J., Allawi J. i wsp.: Treatment of diabetic neuropathy with gamma-linolenic acid. Diab. Care 1993, 16: 8-15.
  26. Vinik A.I.: Treatment of diabetic polyneuropathy (DPN) with recombinant human nerve growth factor (rhNGF). Diabetes 1999, 48 (suppl.1): 540-55.
  27. Drac H., Jędrzejowska H.: Neuropatie w cukrzycy. (w:) Choroby układu nerwowego. Kozubski W., Liberski P.P. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004: 313-316.
  28. Price P.: Diabetic foot: Quality of life. Quality of Life 2004, 39: 129-131.
  29. Nelson M.E., Fiatarone M.A., Morganti C.M. i wsp.: Effects of high-intensity strength training on multiple risk factors for osteoporotic fractures. A randomized controlled trial. JAMA 1994, 272: 1909-1914.

Autor: Anna Hans-Wytrychowska, Krzysztof Wytrychowski, Bartosz J. Sapilak
Data: 2009-04-30
Źródło: "TERAPIA" NR 2 (221), LUTY 2009 , Strona 54-57