neurosciencereview.eu

  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size

Dyskopatia Lędźwiowa

dr n. med. Marek Szczerbicki 

 

Dyskopatia, a szczególnie dyskopatia lędźwiowa, jest najczęściej spotykaną chorobą kręgosłupa z zajęciem lub uszkodzeniem struktur układu nerwowego

Zespół objawów klinicznych obejmuje: bóle okolicy lędźwiowej w rzucie kręgosłupa i okolicy przykręgosłupowej. Promieniowanie bólu, o ile występuje skierowane jest w stronę miednicy i kończyn  dolnych. Najczęstszą przyczyną zespołu bólowego są patologie w obrębie krążka międzykręgowego, sąsiednich więzadeł, mięśni i ich przyczepów do układu szkieletowego. Postępujące zmiany biostruktury (głównie dehydratacja) doprowadzają do zwyrodnienia pierścienia włóknistego tarczy międzykręgowej, pękania skośnie ułożonych włókien okrężnych, a w konsekwencji do przemieszczania się  jądra miażdżystego z wytworzeniem przepukliny oraz zmian wtórnych w obrębie samych kręgów i stawów międzykręgowych. Przy wieloletnim przebiegu procesu chorobowego tworzą się nieodwracalne zmiany wytwórcze o charakterze osteofitów czy zwężenia kanału kręgowego (stenoza wtórna).

 Schemat budowy kanału kręgowego. Struktury kostne i więzadła – przekrój strzałkowy. Rycina z Henry Gray Anatomy of the Human Body. 1918r.

Postępowania leczniczego uzależnia się od szeregu czynników głównie stanu klinicznego i stopnia uszkodzenia neurologicznego, ale zawsze obowiązuje zasada prawidłowego rozpoznania zespołu chorobowego przed podjęciem czynności leczniczych.


Typowy obraz dyskopatii w badaniu T2 rezonansu magnetycznego. W przekroju strzałkowym w linii pośrodkowej widoczne prawidłowo uwodnione (a więc posiadające właściwą elastyczność ) jądra miażdżyste poszczególnych tarcz międzykręgowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Natomiast na poziomie L5/S1 widoczne prawie czarna ( a więc odwodniona) struktura tarczy i jądra miażdżystego. Ten etap przebiegu choroby w diagnostyce nazywamy dehydratacja. Dodatkowo widoczne uwypuklanie się pierścienia włóknistego do światła kanału kręgowego. Na tym etapie o wskazaniach do rodzaju leczenia decyduje stan kliniczny i dotychczasowy przebieg choroby.

Główne objawy kliniczne dyskopatii lędźwiowej:

  1. Ból zazwyczaj kręgosłupowy w odcinku lędźwiowym i lędźwiowo-krzyżowym jest pierwszym i dominującym objawem u większości chorych. Często początek jest dość ostry by po kilku lub kilkunastu dniach przejść w postać przewlekłą. 
  2. Ostry i przewlekły ból zlokalizowany w rzucie kręgosłupa i w okolicy przykręgosłupowej: są wynikiem strukturalnego uszkodzeniem krążka międzykręgowego, a percepcja bólu rodzi się w przyległej okostnej trzonów i powierzchni chrzęstnych sąsiadujących stawów, a w późniejszym okresie również przyczepów tkanek miękkich (np. ścięgien, mięśni)
  3. Ból pochodzenia korzeniowego w okolicy lędźwiowo-krzyżowej (również ostry lub przewlekły) ma charakter neuralgii nerwu kulszowego i jest umiejscowiony wzdłuż jego przebiegu: w okolicy pośladka, stawu biodrowego, w  kończynie dolnej w okolicy stawu kolanowego, w łydce, w okolicy stawu skokowego aż do palców i krawędzi stopy.
  4. Bólowi często towarzyszą zaburzenia czucia zazwyczaj powierzchniowego głównie w postaci parestezji, ale również osłabienia i układają się zgodnie z obszarem unerwienia uszkodzonego korzenia nerwowego;
  5. Po dłużej trwającym okresie uszkodzenia funkcji i ucisku korzeni nerwowych może pojawić zniesienie odruchów okostnowo-ścięgnistych oraz objawy niedowładu mięśni czego widocznym odzwierciedleniem jest również zmniejszenie obwodu zajętej kończyny
  6. U części chorych wyraźnie obserwuje się wzmożenie napięcia mięśni przykręgosłupowych, często po stronie ucisku korzeni nerwowych
  7. Rzadko obserwuje się bóle w okolicy międzyłopatkowej a nawet karku, powstające niejako z przeniesienia odczynu zapalnego wzdłuż worka oponowego od poziomu lędźwiowego ku górze
  8. U młodych pacjentów źródłem bólu jest zwykle centralny lub jednostronny mechaniczny ucisk na worek oponowy i korzeń nerwowy.
  9. U osób powyżej 50 roku życia. poza zmianami w obrębie samej tarczy międzykręgowej dodatkowym podłożem przewlekłego wówczas zespołu bólowego korzeniowych może być całe spektrum zmian zwyrodnieniowych jak na przykład  wtórne zwężenie kanału kręgowego
 
 Klasyczny obraz zaawansowanej przepukliny jądra miażdżystego tarczy międzykręgowej z maksymalnym uciskiem struktur kanału kręgowego (worek oponowy, korzenie nerwowe) Graficzna wizja patologii kanału kręgowego w przebiegu masywnej przepukliny w odcinku lędźwiowym kręgosłupa

Zachorowalność

Występowanie  dyskopatii do 20 roku życia jest rzadkie, aczkolwiek obserwuje się pacjentów nastoletnich wymagających nawet leczenia operacyjnego. W okresie późniejszym dolegliwości ogólnie opisywane jako bóle kręgosłupa w tym na tle dyskopatii są jednym z najczęstszych problemów medycznych poczynając od poziomu lekarza domowego na neurochirurgu kończąc.

(From T. Jefferson University Information Technologies, Philadelphia, PA)    

 Jedna z metod diagnostyki radiologicznej –    dyskografia. Rutynowo nie jest stosowania, zazwyczaj     jako     potwierdzenie obrazu MRJ w trakcie procedur     przezskórnych (np. PLDD, nukleoplasyka ablacyjna).
Na poziomie L3/L4 i L4/L5 prawidłowa struktura     wewnętrzna tarczy międzykręgowej. Na poziomie     L5/S1 widoczne już na ekranie kostnym obniżenie     wysokości przestrzeni międzytrzonowej i wtórnie     otworów międzykręgowych oraz „sprasowanie „tarczy     miedzykręgowej i jej przemieszczanie się w stronę     światła kanału kręgowego.

Typowy przebieg choroby.  

  • Pojawienie się bólu dość nagle, po błędzie ruchowym, przeciążeniu, lub w krótkim czasie po tym fakcie (np. następnego dnia rano)
  • U części chorych początek enigmatyczny pierwotnie jako coraz szybciej narastające „zmęczenie” kręgosłupa czy też obniżenie jego wydolności
  • Ból o różnym charakterze i nasileniu; często tępy, początkowo opisywany jako trudny do zlokalizowania, fluktuacyjny w swoim przebiegu w czasie, zazwyczaj kiedy się ogniskuje określany jako zaczynający się w okolicy lędźwiowej, 
  • Przy przebiegu ostrym i podostrym ból może promieniować (najczęściej jednostronnie) wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego z końcem zależnie od poziomu uszkodzenia korzeni nerwowych. W badaniu ma to odzwierciedlenie w bolesności uciskowej punktów Valleix’a oraz w różnego stopnia ograniczeniu przez ból unoszenia kończyny czyli dodatnia próba Romberga.
  • W trakcie odpoczynku, szczególnie po nocy i po ułożeniu odciążeniowym w stawach biodrowych i kolanowych ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej zmniejsza się. Jest jednak grupa chorych, u których obserwuje się nasilenie się dolegliwości bólowych o świcie i rano a wyraźne zmniejszenie w trakcie codziennej aktywności.
  • W pojedynczych przypadkach przebieg ma charakter fulminacyjny z uszkodzeniem znacznego stopnia funkcji ruchowych kończyn dolnych i porażeniem zwieraczy. Tacy chorzy są operowani w trybie pilnym
Patogeneza 

  • W 95% przypadkach etiopatogeneza związana jest z niedoborem genowym czego skutkiem jest słaba „jakość” wiązań siarkowych włókien kolagenowych tworzących pierścień włóknisty tarczy międzykręgowej
  • przebyty uraz lub długo trwające urazy przeciążeniowe są czynnikiem nasilającym dolegliwości lub przyspieszającym nagły początek choroby, 
  • podnoszenie ciężarów powyżej 10% wagi własnej w sposób nieprawidłowy i na przykład z dodatkową rotacją kręgosłupa.
  • czynniki zawodowe np. wibracja, wielogodzinne kierowanie pojazdami mechanicznymi, a nawet wielogodzinna praca biurowa w jednostajnej czy wymuszonej a niekorzystnej pozycji ciała i kręgosłupa.

 Rycina przedstawiająca drogi zaopatrzenia tarczy międzykręgowej w krew i potencjalne możliwości niedokrwienia z wtórnym uszkodzeniem biostruktury.        

Opis: 1.segmental radicular artery; 2. interosseous artery; 3. capillary tuft; 4. disc anulus.

 

Żródło: Medscape

 
 Dodatkowe czynniki ryzyka:
  • fizjologiczny proces starzenia się po 20 roku życia, 
  • anatomicznie wąski kanał kręgowy,
  • inne patologie układu kostno-stawowego 
  • długotrwałe nieprawidłowe funkcjonowanie  i wzmożone napięcie mięśni, 
  • otyłość, szczególnie w przebiegu cukrzycy
  • osteoporoza i inne zaburzenia hormonalne
Leczenie zachowawcze: 
  • z wyjątkiem chorych z ciężkim, pierwotnie pojawiającym się uszkodzeniem neurologicznym zazwyczaj zaczyna się od zachowawczego leczenia głównie polegającego na kilkudniowym leżeniu z zastosowaniem leków przeciwzapalnych. Praktykuje się też terapię ciepłem (nagrzewania miejscowe), terapię ułożeniową w trójzgięciu w stawach biodrowych i kolanowych. Doraźna poprawa jest widoczna u większości chorych. 
  • po zauważalnej poprawie można przystąpić do uruchomienia chorego z zachowaniem ostrożności szczególnie przy czynnościach z obciążeniem choćby tylko naturalnym, w tym też okresie powinna być wykonana diagnostyka przyczynowa – praktycznie obecnie w grę wchodzi wyłącznie MRJ.
  • w przypadku przejścia w zespół bólowy przewlekły o charakterze kręgosłupowym najbardziej stosowna wydaje się trakcja wzdłuż osi długiej kręgosłupa i terapia manualna zależnie od obrazu MRJ. Często zalecana fizykoterapia ma raczej znaczenie lokalnie przeciwbólowe i neurostymulujące. 
  • TENS - przezskórna stymulacja nerwów obwodowych: korzystny, ale krótkotrwały efekt analgetyczny, 
  • Wg części chorych terapia niespecyficzna jak kriokomora, lokalna krioterapia czy akupunktura daje dobre, ale nieco zmienne w czasie wyniki.
Terapia manualna u chorego z dyskopatią lędźwiową
Autor: Avicenna, 980?-1037.From:Venetiis Juntas, 1595”Avicennae Arabum Medicorum Principis”

Leczenie chirurgiczne.

U absolutnej większości chorych z rozpoznaniem dyskopatii lędźwiowej w przypadkach ewidentnych przepuklin czy wypadnięcia dokanałowego skuteczną metodą leczenia operacyjnego jest klasyczna fenestracja (rzadziej hemilaminektomia) z możliwością nie tylko usunięcia przepukliny czy sekwestru, ale również rewizji przestrzeni międzytrzonowej. Dodatkowo szerokie dojście operacyjne daje szanse chirurgowi na pełne odbarczenie korzenia nerwowego na jego stosunkowo długim przebiegu, usunięcie obecnych czasem endostoz kostnych, umożliwia wykonanie foraminotomii w przebiegu towarzyszącej stenozy otworu międzykręgowego.

Dostępne obecnie metody leczenia chirurgicznego:Dostępne obecnie metody leczenia chirurgicznego:

  •  standardowe usunięcie krążka międzykręgowego - wszystkie techniki usunięcia krążka międzykręgowego dają porównywalne wyniki, zwraca się uwagę na użycie mikroskopu operacyjnego jako czynnika poprawiającego w istotny sposób dokładność i precyzję zabiegu. Istotne znaczenie ma jak się wydaje właściwe zakwalifikowanie obrazu chorobowego do odpowiedniego rodzaju operacji neurochirurgicznej
  • mikrochirurgiczne usunięcie krążka międzykręgowego wymaga oprócz pracy w warunkach mikroskopu optycznego kompletu narzędzi i rozwieraczy przystosowanych do tej techniki, mniej przydatna przy obecności dodatkowej patologii wymagającej szerszego pola działania
  • techniki przezskórnego oddziaływania na struktury tarczy międzykręgowej – różne metody oparte na technice laserowej, US, fal wysokiej częstotliwości głównie stosowanie w zespołach bólowych o typie kręgosłupowym z zachowana ciągłością pierścienia włóknistego tarczy międzykręgowej. Metody nie znajdują zastosowania w przypadku towarzyszącego dyskopatii zwężenia kanału kręgowego i u chorych z widoczną w badaniu MRJ sekwestracją fragmentów jądra miażdżystego, 
  • rozpuszczenie krążka międzykręgowego za pomocą injekcji enzymu - metoda obecnie praktycznie zarzucona wobec nowych technologii, ale głównie z powodu niebezpiecznych powikłań związanych z niszczącym działaniem chymopapainy nie tylko na struktury przewidziane do usunięcia.
  • Liczne metody z użyciem implantów ceramicznych, polimerowych, węglowych, stałych, ruchomych są przedmiotem licznych obserwacji klinicznych. Po szeregu latach obserwacji nie można jednak stwierdzić że sa lepsze od wcześniej stosowanych technik, a na pewno są dużo droższe dla systemów opieki zdrowotnej 

Wskazania do leczenia operacyjnego.

Bezwzględnym wskazaniem do operacyjnego usunięcia przepukliny/wypadnięcia jądra miażdżystego nawet w trybie dyżurowym jest jego nagłe wystąpienie, masywny zespół bólowy przechodzący w objawy porażenne i potwierdzone zajęcie światła kanału kręgowego w diagnostyce obrazowej.
Wskazanie do zabiegu planowego jest pełna diagnostyka obrazowa oraz nieskuteczne leczenie zachowawcze lub postępujące objawy bólowe i neurologiczne pomimo takiego leczenia trwającego np. najwyżej kilka tyg czy miesięcy.
Względne wskazania do operacyjnego usunięcia krążka międzykręgowego dotyczą chorych z ewidentnymi objawami bólowymi, ale występującymi falowo i stosunkowo rzadko np. 2 – 3 razy w roku. Podobny dylemat pojawia się w przypadkach utrwalonych ale ograniczonych deficytów neurologicznych czuciowych, rzadziej ruchowych. Istotny problem natomiast pojawia się u chorych z naturalną przemianą przepukliny jądra miażdżystego w zmiany degeneracyjno-wytwórcze i wtórna stenozę, co trwa w czasie, ale w znacznym stopniu pogarsza rokowanie nawet w przypadku podjęcia się leczenia operacyjnego.

 Poniżej amerykański algorytm postępowania w przypadkach dyskopatii lędźwiowej

 

Treatment of Acute Lumbar Disk Herniation

  Naturalny przebieg procesu przemieszczania się jądra miażdżystego. Schemat w oparciu o różne obrazy widoczne w badaniu rezonansu magnetycznego:
A – etap degeneracji pierścienia włóknistego z niewielkim uwypukleniem dokanałowym czyli tzw. bulging
B – drugi etap z przerwanie wewnętrznych pierścieni włóknistych i wytworzeniem przepukliny
C – kolejny etap przepukliny z całkowitym przerwaniem pierścienia włóknistego przy zachowanej ciągłości więzadła podłużnego tylnego (radiol. wypadnięcie podwięzadłowe)
D – ostateczny etap czyli wypadnięcie dokanałowe na skutek przerwania również więzadła podłużnego tylnego.
E – jedna z odmian rzadziej widywana oderwanie się i przemieszczenie wewnątrzkanałowe fragmentu tkankowego czyli sekwestru.
 
Od Redakcji: w późniejszym czasie dołączone będą linki i artykuły dotyczące metod i wyników leczenia dyskopatii lędźwiowej.