neurosciencereview.eu

  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size

dr Marek Szczerbicki - Cieśń Nadgarstka

 
Nawet tak piękna ręka może być źródłem cierpienia.


Zespół cieśni kanału nadgarstka
Historia

Chociaż pierwsze opisy objawów chorobowych spotyka  się w literaturze medycznej na początku ubiegłego stulecia to po raz pierwszy termin “carpal tunnel syndrome” był użyty w 1939 roku. Opis tej patologii podał dr George S. Phalen ze znanego szpitala Cleveland Clinic na podstawie obserwacji licznej grupy pacjentów w latach 50 i 60-tych. Od lat 90-tych zespół ten jest coraz bardziej znany w społeczeństwie głównie z powodu coraz większej liczby osób wykonujących pracę z narażeniem nadgarstka. Statystycznie zespół cieśni kanału nadgarstka jest jedną z najczęściej spotykanych neuropatii z uwięźnięcia. Zachorowalność szacuje się na ok. 100 przypadków na 100 000 mieszkańców

Definicja
Zespół cieśni nadgarstka jest jedna z klasycznych jednostek chorobowych określanych jako konflikt nerwowy z otaczającymi go strukturami anatomicznymi. Nerwem najczęściej uszkodzonym z powodu konfliktu z własnym otoczeniem jest nerw pośrodkowy (nervus medianus) na poziomie nadgarstka, a zjawisko zmniejszenia wolnego miejsca dla tego nerwu nazywa się ciasnotą kanału nadgarstka. Nerw pośrodkowy na poziomie nadgarstka odpowiada za czucie, potliwość, grę naczyniową (a więc możliwość adaptacji do zimna) kciuka, palców
wskazującego i środkowego.

 

 

Ryc.1 Schemat stosunków anatomicznych nadgarstka w przekroju poprzecznym na wysokości więzadła poprzecznego
 

Ryc.2 Ten sam obraz na preparacie anatomicznym. Na przekroju poprzecznym widoczny nerw pośrodkowy obwiedziony linią kropkowaną w obrębie kanału nadgarstka określonego małymi strzałkami. Zewnętrznie do nerwu położonych jest podłużnie 9 ścięgien zginaczy. Duża strzałka oznacza więzadło poprzeczne nadgarstka.


Objawy

Przyczyną objawów choroby jest najczęściej obrzęk zapalny nerwu lub tkanek otaczających oraz zwyrodnieniowe lub pourazowe zmniejszenie ograniczonej przestrzeni kanału nadgarstka. Początkowy ucisk na włókna nerwu pośrodkowego doprowadza do zaburzenia ich odżywiania, co wywołuje wtórny obrzęk i nasila dolegliwości. Do objawów klinicznych zespołu należy: mrowienie w nadgarstku i w okolicy kciuka, palca wskazującego i środkowego oraz połowy palca serdecznego; zanik mięśni kłębu. Objawy wynikają z bezpośredniej kompresji nerwu pośrodkowego w obrębie kanału nadgarstka. Najczęstszymi przyczynami ucisku nerwu, odpowiedzialnymi za występowanie tego zespołu, są przerastanie troczka ścięgien mięśni zginaczy nadgarstka, zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze kości nadgarstka oraz obrzęk pochewek ścięgien znajdujących się w kanale nadgarstka. W niektórych przypadkach kompresja włókien nerwowych, tworzących nerw pośrodkowy powyżej nadgarstka może imitować ZCKN. W praktyce spotyka się to najczęściej u pacjentów z radikulopatiami korzeni szyjnych, uszkodzeniami splotu barkowego oraz np. w przebiegu cukrzycy lub mocznicy. Nerw pośrodkowy utworzony jest z korzeni od C5 do Th1. W swoim przebiegu na przedramieniu może wymieniać się przez anastomozy włóknami nerwowymi z nerwem łokciowym. Zmienia to obraz kliniczny ZCKN. Najczęściej spotykana jest anastomoza Martina-Grubera, stwierdzana u 17% osób spośród ogólnej populacji. W klasycznym zespole ból i zaburzenia czucia obejmują część promieniową dłoni. Ból najczęściej promieniuje do palca drugiego i kłębu kciuka. Nie stwierdza się zaburzeń czucia powierzchownego na grzbietowej powierzchni dłoni i palców I, II, III (poza 1/3 dalszą częścią palców). Najczęściej niedowładem są objęte mięśnie odwodziciel krótki kciuka i przeciwstawiacz kciuka.

 W długo trwających ZCKN pojawiają się zaniki w obrębie łokciowej części kłębu kciuka.

Zespół “double crush”

Włókno nerwowe pierwotnie uszkodzone w obrębie korzenia nerwowego jest bardziej wrażliwe na wtórne uszkodzenia w odcinku dalszym .W literaturze pierwsze opisy zespołu double crush dotyczyły pacjentów z objawami cieśni, u których nie znaleziono miejscowych przyczyn kompresji nerwu pośrodkowego, stwierdzano natomiast radikulopatię korzenia C6 i C7 .Włókna nerwowe tworzące nerw pośrodkowy mogą być także uszkodzone w obrębie splotu barkowego. W zespołach górnego otworu klatki piersiowej (tzn. w zespole mięśni pochyłych, zespole żebrowo-obojczykowym i zespole ścięgna mięśnia piersiowego mniejszego) stwierdza się częściej objawy uwięźnięcia nerwu pośrodkowego o charakterze zespołu cieśni. Mechanizm bezpośredni dysfunkcji włókna nerwowego nie jest poznany ostatecznie. Jedna z teorii doszukuje się przyczyn zjawiska w zaburzeniach metabolizmu neuronu wywołanych zaburzonym transportem wewnątrz aksonów.

Etiologia

Wiekszość przypadków ma charakter idiopatyczny. Rzadko wiąże się ten zespół z przebytym urazem, ciążą, szpiczakiem mnogim, amyloidozą, RZS, akromegalią, mukopolisacharydozą czy nadczynnością tarczycy. Czynnik genetyczny jak się wydaje ma podstawowe znaczenie w predyspozycji do pojawienia się zespołu cieśni.
Zespół cieśni jako powikłanie urazu spotyka się u chorych ze złamaniem kości szczególnie złamaniem  Colles'a. Również pewne znaczenie może mieć przebyte złamanie w obrębie samego nadgarstka, przebiegające z przemieszczeniem kości. Przebyte krwawienie okołostawowe np. w hemofilii. Jako odległe zejście nieprawidłowego gojenia po różnych złamaniach w tej okolicy.
Inne czynniki o charakterze internistycznym to zmiany reumatoidalne powodujące zawężenie światła kanału nadgarstka (analogicznie jak stenoza w obrębie kanału kręgowego), reakcje obrzękowe tenosynowium w przebiegu hipethyreoizmu, hiperostoza kości w sąsiedztwie kanału nadgarstka w przebiegu akromegalii.  Otyłość również zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu cieśni i tak przy BMI >29 jest ono większe 2,5 razy w porównaniu do grupy kontrolnej z BMI < 20.
Rzadko przyczyna są guzy w bezpośrednim sąsiedztwie nerwu pośrodkowego lub wchodzące inną droga do światła kanału nadgarstka: najczęściej tzw. ganglion lub tłuszczak i zazwyczaj poniżej 1% wszystkich operowanych przypadków.

Diagnostyka kliniczna

Badanie fizykalne poza wywiadem i ewentualnie innymi informacjami uzupełniającymi są podstawą do rozpoznania zespołu cieśni i ewentualnej dalszej decyzji o potencjalnie skutecznym rodzaju leczenia. Nadal referencyjnym badaniem jest test neurofizjologiczny EMG, który w połączeniu z oceną kliniczną i badaniem neurologicznym jest podstawą do rozpoznania tej jednostki chorobowej. Pewne trudności stwierdza się przy prawidłowym EMG i nieprawidłowym badaniu klinicznym co świadczy o względnej niewydolności kanału nadgarstka. Również przewaga objawów bólowych ma znaczenie kliniczne w kierunku rozpoznania cieśni.

W badaniu neurologicznym stosuje się kilka testów wydolnościowych :

Test Phalena (G. Phalen - ortopeda z USA) polega na maksymalnym przygięciu dłoniowym w nadgarstku na ok. 30 – 60 sekund. Pojawienie się objawów w tym czasie ma znaczenie diagnostyczne dodatnie. Dodatkowo czas w jakim pojawia się objaw podrażnienia świadczy o rezerwie objętościowej kanału.
Test / objaw Tinela (Jules Tinel – francuski klinicysta) jest klinicznym przełożeniem mikrostrukturalnego uszkodzenia czy raczej nieszczelności w obrębie osłonek nerwowych na poziomie włókien. W trakcie badania opukiwanie powierzchni nadgarstka w okolicy nerwu powoduje jego nadmierną reakcje bioelektryczna co chory odczuwa jako mrowienie ostre o typie ukłuć szpilek.

Test Durkana (test kompresji kanału nadgarstka) polega na zaciśnięciu nadgarstka na poziomie kanału i oczekiwanie na pojawienie się objawów chorobowych w ciągu ok 30 sekund.

 

 

 

 

Ryc. 3  Badanie radiologiczne

 

RTG dłoni i nadgarstka ma charakter przeglądowy i może wnosić pewne informacje u chorych z wywiadem chorób dodatkowych lub stanowiących czynnik nasilający objawy (stan po urazie, złamaniu, akromegalia)

 

 

 

 

 

Elektromiografia jest podstawowym badaniem neurofizjologicznym w rozpoznaniu choroby. Badanie wykonuje się aparatem, który zbiera i analizuje informacje o prędkości przewodzenia w nerwach zmienionych chorobowo w porównaniu do nerwów zdrowych (np. porównanie przewodzenia w tych samych nerwach po stronie zdrowej i chorej)W praktyce diagnostycznej stosuje sie również testy wzmacniające obraz nieprawidłowej funkcji nerwu np. Combined Sensory Index (znany też jako indeks Robinsona).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ryc. 4  NCV (Nerve conduction velocity):

Measurement of the velocity by which nerve tracts conduct an electric pulse. In the case of nerve damages of various kinds, the velocity may be slowed down accordingly or the high of the electric potential amplitude is changed.

 

 

 


Badania obrazowe czyli USG nadgarstka i Rezonans Magnetyczny w literaturze określane są jako niepewne, aczkolwiek jak się wydaje jest to kwestia rozdzielczości uzyskiwanego obrazu i doświadczenia osoby oceniającej.

Ryc. 5   Wielowymiarowe badanie usg kanału nadgarstka

 

Ryc.6. Wysokiej rozdzielczości rezonans magnetyczny nadgarstka.


Leczenie zachowawcze

Początkowo przy leczeniu zespołu cieśni nadgarstka wykorzystuje się wszelkie dostępne metody nieoperacyjne, zresztą podobnie jak w leczeniu stenozy kanału kręgowego czy dyskopatii. Zalecane jest zatem niewykonywanie ruchów, które doprowadziły do pojawienia się objawów. Drugim korzystnym czynnikiem jest odpoczynek i unieruchomienie nadgarstka na np dwa tygodnie. Obecnie stosuje się zazwyczaj lekka ortezę, którą łatwo zdjąć, np. przed wejściem pod prysznic. Można ją dopasować do każdej osobniczo zmiennej ręki. Orteza nie pozwala na przeciążanie ścięgien i chroni nerw przed uciskiem. Ponadto stosuje się fizykoterapię (np. krioterapię, laseroterapię, ultradźwięki), a także środki przeciwzapalne. Rzadziej stosuje się iniekcję ze sterydami wprost do kanału nadgarstka. Lekarze proponują go zwłaszcza kobietom w ciąży- miejscowe podanie leku jest bezpieczniejsze dla płodu, a później noworodka. Gdy leczenie zachowawcze nie przynosi efektu lub też objawy zespołu powracają należy rozważyć podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym..


Farmakoterapia

Zalecenia dotyczące farmakoterapii mają charakter ogólny i zawsze należy pamiętać, że są to metody zarówno doraźne, nie zmieniające praktycznie naturalnego rozwoju procesu chorobowego. Co więcej, w stanach bardziej zaawansowanych duże ilości silnych leków mogą na dłuższy czas maskować narastanie patologii w obrębie samego nerwu i niepotrzebnie odwlekać leczenie radykalne.    

Najczęściej ze względu na dostępność stosowanym lekiem jest kwas acetylosalicylowy czyli Aspiryna. Ma ona działanie przeciwzapalne i przeciwgorączkowe, a wtórnie również przeciwbólowe.

Ibuprofen jest powszechnie znanym niesterydowym lekiem przeciwzapalnym, występującym pod postacią wielu produktów z których najczęściej chyba stosowany jest Naproxen.
Innym lekiem dostępnym bez recepty jest Paracetamol (acetaminophen) również poprzez swoje działanie prowadzi do czasowego zmniejszenia obrzęku struktur kanału nadgarstka.
Druga grupę leków stanowią sterydy, leki o silnym działaniu przeciwzapalnym. Ze względu na ich hormonopodobną budowę i liczne działania niepożądane mogą być stosowane wyłącznie na lecenie I po d kontrolą lekarza.
Prednison – syntetyczny kortykosteryd - zazwyczaj do stosowania doustnego chociaż możliwe jest również podanie parenteralne. Najczęstsze objawy niepożądane to podrażnienie lub krwawienie z błony śluzowej żołądka, zaburzenia kardiologiczne. Leczenie ma charakter krótkotrwały. Lekiem bardziej agresywnym jest kortyzon w podaniu parenteralnym.
Z innych leków stosuje się witaminę B6,  B12 (methylcobalamina), furosemid.


Lokalne okołonerwowe podanie sterydu.

Również metoda krótkotrwałego zmniejszenia dolegliwości raczej o charakterze pozyskania czasu na podjęcie co do leczenia przyczynowego. Ta droga podania leku ma też pewne znaczenie diagnostyczne w przypadkach niepewnej lokalizacji źródła dolegliwości bólowych.


Leczenie chirurgiczne


Anatomia chirurgiczna kanału nadgarstka

Leczeniem z wyboru w przypadku zespołu cieśni nadgarstka, zwłaszcza zaawansowanych przypadków, jest chirurgiczne odbarczenie nerwu pośrodkowego. Zarówno dekompresja otwarta jak i endoskopowa są zabiegami niosącymi małe ryzyko powikłań. Szczegółowa znajomość topografii kanału nadgarstka przez chirurga wykonującego zabieg może uchronić pacjenta przed niepotrzebnymi komplikacjami.

Kanał nadgarstka (canalis carpi) jest ograniczony od tyłu i boków kośćmi nadgarstka od tyłu i boków, zaś od przodu przez troczek zginaczy, który jest rozpięty od kości grochowatej i haczyka kości haczykowatej do guzka kości łódeczkowatej i guzka kości czworobocznej większej. Zawiera nerw pośrodkowy oraz ścięgna mięśni: m. flexor digitorum superficialis, m. flexor digitorum profundus, m. flexor pollicis longus, m. flexor carpi radialis.
Anatomia powierzchowna
Podążając za Kaplanem, wyznaczona przez niego linia ( Kaplan’s cardinal line ) przebiega od środka fałdu łączącego kciuk z palcem wskazującym do brzegu łokciowego ręki, biegnąc równolegle do linii poprzecznej dłoniowej bliższej. Linia poprowadzona od krawędzi łokciowej palca serdecznego w kierunku proksymalnym przecina linię Kaplana na wysokości haczyka kości haczykowatej. Punkt przecięcia się linii Kaplana z linią poprowadzoną od promieniowej krawędzi palca środkowego w kierunku proksymalnym wskazuje miejsce penetracji gałęzi ruchowej n. pośrodkowego ( która odchodzi niezależnie lub od od n. dłoniowego wspólnego palca I ) do mięśni kłębu kciuka. Łuk dłoniowy powierzchowny znajduje się między linią Kaplana a linią poprzeczną dłoniową bliższą. Gałąź dłoniowa nerwu pośrodkowego przebiega nad guzkiem kości łódeczkowatej, który jest wyczuwalny na podstawie kłębu kciuka.
Troczek zginaczy
Troczek zginaczy jest utworzony przez połączenie włókien więzadła poprzecznego nadgarstka z włóknami poprzecznymi powięzi przedramienia przechodzącej w rozcięgno dłoniowe. Więzadło poprzeczne nadgarstka jest to pasmo tkanki łącznej włóknistej, które przyczepiając się do wyniosłości bocznej i przyśrodkowej kości nadgarstka (od strony przyśrodkowej -kości grochowatej, haczyka kości haczykowatej, natomiast od strony bocznej do guzowatości kości łódeczkowatej i kości czworobocznej większej) przekształca bruzdę zawartą między nimi w kanał nadgarstka.

Zawartość kanału stanowi nerw pośrodkowy wraz ze ścięgnami mięśni zginaczy- powierzchownego i głębokiego palców, które są objęte wspólną pochewką ścięgnistą mięśnia zginacza powierzchownego i głębokiego palców.

Odmiany anatomiczne mięśni, które są zlokalizowane w sąsiedztwie topograficznym, mogą wpływać na ciśnienie wewnątrz kanału nadgarstka. Wzrost ciśnienia wewnątrz kanału nadgarstka może powodować obecność brzuśców mięśni takich jak m.zginacz powierzchowny palców, proksymalny przyczep m.glistowatego czy szczególne odmiany mięśnia dłoniowego długiego- m.palmaris longus inversus, którego brzusiec znajduje się dystalnie czy inna odmiana m.palmaris longus profundus, gdzie ścięgno mięśnia znajduje się w kanale nadgarstka.
Unerwienie skóry dłoni pochodzące od nerwu pośrodkowego
Skóra dłoni unerwiona jest przez nerw pośrodkowy i łokciowy. Nerw pośrodkowy oddaje gałąź dłoniową, która po przebiciu się przez więzadło poprzeczne nadgarstka dzieli się na gałąź przyśrodkową i boczną. Gałąź boczna unerwia skórę na podstawie kłębu kciuka i komunikuje się z gałęzią skórną nerwu skórnego bocznego przedramienia. Gałąź przyśrodkowa zaś unerwia skórę dłoni i komunikuje się z gałęzią skórną nerwu łokciowego. Znajomość topografii tej gałęzi jest szczególnie ważna przy wykonywaniu cięcia, a jej uszkodzenie może stać się przyczyną pooperacyjnych dyzestezji.
Nerw pośrodkowy
Po wyjściu z kanału nadgarstka nerw pośrodkowy dzieli się na trzy nerwy palcowe dłoniowe wspólne oraz gałąź, która jako pierwsza zwykle odchodzi do kciuka i unerwia odwodziciela krótkiego, przeciwstawiacza i głowę powierzchowną zginacza krótkiego. Następnie wyodrębniają się nerwy dłoniowe palcowe wspólne. Pierwszy z nich dzieli się na dwa nerwy które unerwiają łokciową stronę kciuka i promieniową stronę wskaziciela. Drugi nerw dzieli się na dwie gałązki, które unerwiają łokciową stronę wskaziciela i promieniową palca środkowego , wreszcie trzeci nerw dzieli się na dwie gałązki jedna do łokciowej strony palca środkowego a druga do promieniowej strony palca IV.
Topografia brzegu dalszego troczka zginaczy
W sąsiedztwie tego brzegu znajdują się: łuk dłoniowy powierzchowny, gałąź łącząca nerw pośrodkowy i łokciowy (występuje w 4/5 przypadków wg Ferrari), nerw dłoniowy palcowy wspólny III. Łuk dłoniowy powierzchowny leży w tkance tłuszczowej od 2-26mm od krawędzi dalszej troczka zginaczy. Ferrari i Gilbert wyznaczyli topografię gałęzi łączącej nerw palcowy dłoniowy wspólny III od nerwu lokciowego i IV od nerwu łokciowego (badania na 50 zwłokach). W połowie przypadków gałąź łącząca znajdowała się w odległości 4 mm dystalnie od brzegu dalszego troczka zginaczy, w 25% do 4mm a w 25% pod troczkiem zginaczy. Opisywano uszkodzenia tej gałęzi zarówno podczas dekompresji otwartej jak i zamkniętej.

 

Haczyk kości haczykowatej wyznacza łokciowy przyczep brzegu dalszego troczka zginaczy, gałąź głęboka (ruchowa) nerwu łokciowego przebiega wzdłuż łokciowej krawędzi haczyka kości haczykowatej. Gdy podczas próby uniknięcia uszkodzenia nerwu łokciowego używane jest cięcie łokciowej części troczka zginaczy, może dojść do uszkodzenia tej gałęzi. Natomiast podczas dojścia promieniowego może zostać uszkodzony nerw palcowy dłoniowy wspólny III.

 

Okolica kanału nadgarstka jest szczególnie bogata w wiele zmienności anatomicznych. Dlatego część autorów jest zdania, że metoda otwarta z ostrożnym preparowaniem daje lepsze wyniki i mniej powikłań

 

Ryc. 7  Kolejne makroskładowe kanału nadgarstka

 


Ryc. 8  Sumaryczny schemat wnętrza kanału nadgarstka w stanie prawidłowym i w przebiegu kompresji nerwu pośrodkowego


Technika chirurgiczna. Główne etapy leczenia chirurgicznego przypadków typowych.


 

 

 

 

 

Etap I  Niewielkie ciecie, zazwyczaj nie przekraczające 5 cm w linii naturalnego fałdu skórnego i odśrodkowo od osi IV palca.

 

 

 

 

 

 

 

 

Etap II.   Po rozpreparowaniu tkanki podskórnej uwidoczni się powięź dłoniowa. Po jej przecięciu pojawiają się struktury kanału nadgarstka.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Etap III.   Po prawidłowej lokalizacji wszystkich struktur szczególnie nerwowych można przystąpić do etapowego przecinania troczka

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Etap IV.   Po przecięciu troczka następuje inspekcja struktur kanału nadgarstka i wykonanie innych czynności naprawczych zależnie od napotkanej patologii dodatkowej (plastyka onerwia, neuroliza, odbarczenie zrostów).

 

 

 

 

 

 

 

 

 Etap V.  Warstwowe zamknięcie rany oraz odpowiednie szycie powłok ma również istotny wpływ na ostateczny efekt kliniczny i kosmetyczny.

  Na zakończenie przedruk ze znanego wszystkim neurochirurgom atlasu Kempe’go rysunków omawiających zabieg .