neurosciencereview.eu

  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size

Dokanałowe podawanie Baclofenu w spastyczności lekoopornej

  

Dr n. med. Marek Szczerbicki,  Neurochirurg

 

Baclofen jako substancja lecznicza do podawania dokanałowego pojawiła się na rynku farmaceutycznym w 1992 roku. W pracach z kilku ośrodków w USA i z Europy donoszono o korzystnym jego działaniu w redukcji wzmożonego napięcia mięśniowego i skurczów, co powodowało poprawę ruchomości i funkcji życia codziennego. Większość chorych była kwalifikowanych do tej formy terapii z rozpoznaniem stwardnienia rozsianego i urazu rdzenia kręgowego.

Wzmożone napięcie mięśniowe i skurcze w istotny sposób utrudniają poruszanie się chorego, jego aktywność życiowa jest ograniczona, zaburzona jest funkcja snu. Konsekwencją tego może być stały lub okresowy ból, uszkodzenie skóry,  złamania kończyn, zaburzenia toru oddechowego.

Spastyczność nie leczona prawidłowo w ostateczności doprowadza do znacznego inwalidztwa u osób, które powinny żyć i nawet pracować niezależnie. Niejednokrotnie taki przebieg prowadzi również do depresji i zaniechania dalszej terapii i rehabilitacji podtrzymującej.

W pierwszym etapie leczenia stosowana jest fizykoterapia i doustne środki obniżające napięcie mięśniowe (Baclofen, Dantrium). Jednak u wielu chorych leczenie to nie przynosi efektu lub pojawiają się nasilone efekty uboczne już przy średnich dawkach leku.

Próby inwazyjnego leczenia spastyczności polegały na interwencji chirurgicznej i zabiegach niszczenia tkanek na drodze chemicznej jednak bez istotnego efektu klinicznego.

 Z licznej grupy chorych  z nasiloną spastycznością kończynową, obserwowanych w licznych poradniach i ośrodkach klinicznych tylko część może być kierowana do chirurgicznego zabiegu implantacji pompy do dokanałowego podawania leku.

Kwalifikacja chorych do tej terapii opierała się na złej tolerancji doustnie podawanego leku lub niewystarczającym efekcie terapeutycznym, a spastyczność utrudniała choremu egzystencję w stopniu znacznym.

Etiologia spastyczności w krajowym materiale to głównie stan po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego, udar krwotoczny we wzgórzu i stwardnienie rozsiane u dorosłych, a MPD głównie u dzieci i młodzieży.

W pierwszym etapie wykonywano test z dokanałowym podaniem Baclofenu w postaci  bolusa 50, 75 lub 100ug. Korzystny efekt występował gdy uzyskano zmniejszenie punktacji w 5-punktowej skali napięcia Ashwort i w skali skurczów spazmatycznych.

Jednocześnie przy możliwości utrzymania zewnętrznego cewnika dokanałowego dobierano indywidualną dawkę dobową dla każdego z chorych.

U żadnego z przygotowywanych pacjentów nie stwierdzono objawu areaktywności na lek w dawce 100 ug/bolus lub pojawienia się objawów ubocznych ze strony układu oddechowego (depresja) czy sercowo-naczyniowego (tachykardia i hipotonia).

W drugim etapie wykonywano implantację pompy nad dolnymi  żebrami z umiejscowieniem drenu odprowadzającego w przestrzeni podpajęczynówkowej w górnym odcinku lędźwiowym kanału kręgowego. W dawniejszych latach w powszechnym użyciu były piompy mechaniczne oparte na dwufazowym procesie manualnie sterowanego wyrzutu leku. Typowym przykładem jest pompa typu Secor stosowana również do dokanałowego podawania Morfiny.  Jednorazowa dawka podawana poprzez pompę miała objętość 0.1ml i zawierała 50 ug Baclofenu. W ostatnich latach wprowadzono do stosowania elektroniczneie i imagnetycznie sterowane pompy, praktycznie nie wymagajace obsługi ze strony pacjenta działajace na zasadzie stałego podawania mikrodawek zakodowanych we własnym mikroprocesorze. Pompy takie produkuje m. in. Medtronic a ich główną "wadą" jest znacznie wyzdszy koszt zakupu. Obecnie pompy te są refinansowane przez NFZ. 

U wszystkich chorych uzyskano dobry lub bardzo dobry efekt terapeutyczny po zastosowaniu tej metody. W trakcie dotychczasowej obserwacji  naszych chorych nie stwierdzono objawów ubocznych stosowania dokanałowego Baclofenu. Chorzy wymagają okresowych kontroli i uzupełniania zbiornika pompy średnio co 6 tygodni, a w przypadku pomp automatycznych rzadziej.

Ustalona w okresie pooperacyjnym dobowa dawka leku praktycznie nie wymagał znacznej korekty. Zastosowanie odpowiednio dobranego stężenia na dawkę pojedynczego bolusa Baclofenu umożliwiało korygowanie podania leku przez samych pacjentów w zależności od aktualnego zapotrzebowania. W pompach automatycznych regulacja odbywa sie drogą transmisji danych telemetrycznie.

Jak dotychczas nie obserwowano ostrych powikłań związanych z przedawkowaniem leku jak i zaburzeń funkcji samej pompy.

 

Dokanałaowa infuzja  Baclofenu w walce ze spastycznością jest stosowana na świecie od 10 lat. Nasze dotychczasowe doświadczenie z tą forma terapii potwierdza wcześniejsze obserwacje różnych ośrodków, że jest to metoda bezpieczna i efektywna. Pewnym jej ograniczeniem jest okresowe uzupełnienie zbiornika zapasowego pompy, co w naszej praktyce oznaczało czasokres 4 - 6 - 8 tygodn,i zależnie od dawki dobowej. Część chorych wymaga korekt telemetrycznych.

Dokonałowe podawanie Baclofenu w istotnym stopniu poprawiało funkcje kończyn dolnych, a tylko w nieznacznym kończyn górnych. Powodem tego było ulokowanie końca drenu w odcinku piersiowo-lędźwiowym co przy naturalnym kierunku przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego w kanale kręgowym uniemożliwiało dotarcie wystarczającej ilości leku do odcinka piersiowo-szyjnego. W obserwacji niektórych chorych obserwowano również zmniejszenie spastyczności w kończynach górnych i dolnych w podobnym stopnie, co można tłumaczyć indywidualnymi warunkami przestrzeni płynowej kanału kręgowego oraz przebywaniem w pozycji poziomej praktycznie stale.

W badaniach klinicznych osiągano co prawda takie stężenia Baclofenu w płynie mózgowo-rdzeniowym, które docierało również do okolicy szyjnej, ale wiązało się to często z wystąpieniem objawów niepożądanych ze strony centralnego układu nerwowego.

Jak dotąd nie obserwowaliśmy powikłań infekcyjnych co koresponduje z opisami z literatury. Przed możliwym powikłaniem po implantacji pompy jakim jest infekcja układu ma chronić fabrycznie zastosowanie filtru w zbiorniku uzupełniającym i na wyjściu cewnika z pompy.

Obserwowane przez innych autorów zaburzenia ogólne (hipotensja, zawroty głowy, nudności, senność ) wystepują rzadko i prawdopodobnie jako wynik kumulacji kolejnych dawek w trakcie infuzji ciągłej.

Inne raczej sporadycznie opisywane powikłania to pojawienie się objawów ubocznych przy zmianie stężenia leku, wytworzenie tolerancji na wyższe dawki leku, dysfunkcja części składowych pompy.

 

Wnioski.

1.      Dokanałowe podawanie Baclofenu daje zmniejszenie wzmożonego napięcia mięśniowego i skurczów kończyn. Uzyskuje się zwiększenie samodzielności pacjentów. U części chorych pojawiają się ruchy dowolne uprzednio maskowane przez spastyczność.

2.      Obserwowano również takie efekty jak poprawa snu, poprawa funkcji pęcherza, zmniejszenie bólu mięśniowego. W istotny sposób skrócił się czas hospitalizacji chorych.

3.      Procedura ta jest szczególnie zalecana chorym nie reagującym na klasyczne leczenie spastyczności, szczególnie w przypadkach urazów rdzenia kręgowego z częściowym zachowaniem czucia i śladem ruchów w kończynach dolnych.

4.      Ograniczeniem metody jest konieczność okresowego uzupełniania leku, wytworzenie się tolerancji i nieprawidłowa funkcja samego zbiornika i drenu.

 

 

W trakcie operacji wszczepienia pompy Synchromed Medtronic: wstepne logowanie systemu jeszcze w zamknietym opakowaniu pompy. Dalsze korekty odbywają się przezkórnie przy pomocy widocznego laptopa.

Zdjęcie z operacji autora.