neurosciencereview.eu

Summary

Pain is experienced by 51% of all cancer patients and by 74% of patients with advanced cancer. Treatment of cancer pain is not only a medical but also a social problem. The main reasons for failure to achieve pain control are inexperience and lack of knowledge of the simple principles of effective analgesic use, and non-availability of strong opioid analgesics. Morphine still remains the opioid of first choice.

The algorithm of cancer pain treatment designed by a group of doctors is a simple stepwise approach to the effective use of analgesics and effective cancer pain treatment, and should become a standard for every general practitioner.

Słowa kluczowe: ból nowotworowy, drabina analgetyczna WHO, opioidy, algorytm postępowania w leczeniu bólu nowotworowego.

Key words: cancer pain, WHO analgesic ladder, opioids, algorithm of cancer pain treatment.

Dr n. med. Maciej Hilgier¹, dr n. med. Jerzy Jarosz^2
1 - Kierownik Oddziału Medycyny Paliatywnej i Badania Bólu Zakładu Medycyny Paliatywnej Centrum Onkologii - Instytut w Warszawie
² - Kierownik Zakładu Medycyny Paliatywnej Centrum Onkologii - Instytut w Warszawie

Ból ma wiele definicji, ale co do jednego naukowcy są zgodni. Ból to jedno z najbardziej przykrych i nieprzyjemnych doznań zmysłowych zarówno fizycznych, jak i psychicznych. Ze wszystkich chorych, którzy cierpią z powodu bólu 3% stanowią chorzy na nowotwór (3). Nie zmienia to faktu, że wśród wszystkich zespołów bólowych, zarówno ostrych, jak i przewlekłych leczenie bólu w chorobie nowotworowej jest problemem jednym z ważniejszych i dlatego poświęca się mu wiele uwagi. Nie ulega wątpliwości, że ból niszczy człowieka, rujnuje jego życie, może doprowadzić do próby samobójstwa. To wszystko wynika ze specyficzności choroby, towarzyszących jej emocji takich jak strach, depresja, gniew, poczucie bezsilności. Gdy ból trwa długo, przejmuje całkowitą kontrolę nad umysłem, doprowadzając do przygnębienia, niepokoju, wyczerpania fizycznego wreszcie wszechogarniającej depresji. Na szczególną uwagę zasługuje też fakt, że problem bólu dotyczy nie tylko chorego na nowotwór, ale i jego całej rodziny. Obliczono, że z powodu bólu nowotworowego każdego dnia na świecie cierpi około 9 milionów chorych (2,3,4). Bardzo wielu z nich ostatnie tygodnie życia spędza w olbrzymim dyskomforcie i cierpieniu (7).

Jednak dokładna ocena częstotliwości występowania bólów nowotworowych i ich nasilenia jest bardzo trudna. Narodowe rejestry nowotworów bardzo precyzyjnie wykazują zachorowalność, śmiertelność i rodzaje nowotworów. Brak jest dokładnych danych mówiących o tym jaki rodzaj bólu występuje u chorego na nowotwór. Jak dotąd jedynym źródłem wiedzy na ten temat jest analiza występowania tego objawu ujęta w pracach na temat leczenia bólu i ekstrapolowaniu tych wyników na ogół populacji. Takiej analizy dokonał J. Bonica w1990 roku (1). W analizowanych publikacjach dotyczących różnych nowotworów we wszystkich fazach choroby ból występował u 51% chorych. W zaawansowanej fazie choroby nowotworowej ból o dość silnym nasileniu występował u 74% chorych. W terminalnej fazie nowotworu odsetek chorych cierpiących z powodu bólu jest jeszcze wyższy i zależy od rodzaju nowotworu. Dostępne dane wykazują, że ból występuje średnio u 87%, a w niektórych przypadkach aż u 100% chorych (rak trzustki, rak piersi z przerzutami do kośćca).

Ocenia się, że w Polsce żyje 1% chorych na nowotwór. Jeżeli przyjmie się, że leczenia przeciwbólowego będzie wymagało tylko 50% chorych, to będzie ich co najmniej 200000 osób. Należy uznać, że jest to problem społeczny zarówno z uwagi na swój aspekt ilościowy, jak i jakościowy (20).

Nie ulega wątpliwości, że z bólem u chorych na nowotwór zetknął się lub zetknie w przyszłości każdy lekarz.

Ból nowotworowy

"Ból jest to nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne przeżycie towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanki lub odnoszone tylko do takiego uszkodzenia..." (Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu).

Jak widać z pierwszych słów definicji, ból jest indywidualną subiektywną emocją powstałą wskutek bodźców uszkadzających tkanki. Każdy odczuwa ból inaczej, a odczucie to nawarstwiane jest przez świadomość choroby i wszystkich jej konsekwencji.

Należy przyjąć, że ból jest zawsze taki, jakim opisuje go chory, a nie taki, jak innym się wydaje, że powinien być. Lekarz nie ma więc żadnych podstaw, aby kwestionować słowa chorego opisującego swój ból. Należy zawsze wierzyć skargom chorego. Istotą planu leczenia jest rozpoznanie mechanizmu powstawania bólu i ocena innych czynników nasilających to "nieprzyjemne przeżycie" oraz dobór właściwych leków. Może bowiem zdarzyć się, że skargi na ból nocny wynikają głównie z bezsenności, w innych przypadkach ból budzi chorego. Nie należy więc leczyć bezsenności lekami przeciwbólowymi lub odwrotnie.

W 1979 roku J. Bonica podał pierwsze określenie zakresu pojęcia ból nowotworowy. Określenie "ból nowotworowy", zgodnie z wieloletnią, światową tradycją odnosi się do bólów spowodowanych procesem nowotworowym, powstałych jako konsekwencja leczenia lub obydwu tych sytuacji jednocześnie.

Obecnie wyróżnia się następujące kategorie bólów nowotworowych (10,11):

• Ból spowodowany nowotworem lub jego przerzutami
  Do tej grupy należą bóle spowodowane rozrastaniem się guza nowotworowego, uciskiem guza na nerwy, przerzutami nowotworowymi do kości, skóry, narządów miąższowych.
• Ból będący skutkiem przebytego leczenia przeciwnowotworowego
  Typowe przykłady tej grupy bólów to: zespoły bólowe po przebytych operacjach (np. zespół potorakotomijny, pomastektomijny, ponefrektomijny, bóle poamputacyjne i fantomowe). Chemioterapia może bezpośrednio powodować uszkodzenia nerwów obwodowych (polineuropatia), lub na skutek obniżenia odporności być przyczyną uaktywnienia się infekcji wirusowej, która może dawać bardzo bolesny zespół bólowy (półpasiec i neuralgia popółpaścowa). Przebyte napromienianie, powodując zwłóknienie tkanek może wywoływać bóle w drodze uszkodzenia splotu ramiennego lub innych struktur nerwowych. Popromienne uszkodzenie błon śluzowych np. odbytnicy jest innym przykładem bólów tej grupy.
• Bóle związane z wyniszczeniem nowotworowym
  Do tej kategorii bólów zalicza się bóle spowodowane odleżynami, zaparciami, zapaleniem błon śluzowych jamy ustnej, przełyku itp.
• Do bólów nowotworowych zalicza się także bóle, które występują u chorych na nowotwory złośliwe, ale nie są związane z nowotworem ani przebytym leczeniem. Często używanym określeniem tej grupy bólów jest nazwa "bóle koincydencyjne". Są to bóle głowy, kręgosłupa lędźwiowego, bóle stawów, a więc takie, które często występują także u osób nie chorujących na nowotwór złośliwy.

Określenie "ból nowotworowy" nie jest wiec rozpoznaniem. Jest tylko opisem sytuacji, kiedy chory na nowotwór złośliwy lub nawet wyleczony z nowotworu odczuwa bóle.

Ból nowotworowy musi być widoczny

Natężenie bólu powszechnie określa się stosując skalę wizualno-analogową (ang. visual analogue scale, VAS). Jest to 10-centymetrowy odcinek. Jego początek [0] oznacza całkowity brak bólu, a koniec [10] najsilniejszy ból, jaki chory może sobie wyobrazić. Na odcinku tym chory wskazuje punkt odpowiadający obecnie odczuwanemu bólowi. Wynik zapisywany jest jako liczba odpowiadająca liczbie milimetrów (centymetrów) od początku odcinka.

Przyjmuje się, że bóle określane jako

• słabe są w granicach 1-3
• umiarkowane, wymagające leczenia 4-6
• bardzo silne, bezwzględnie wymagające leczenia 7-10

Według Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego ból jest to piąty objaw życiowy po wartości ciśnienia tętniczego, częstości serca, liczbie oddechów i temperaturze. Jeżeli natężenie bólu byłoby zapisywane w dokumentacji pacjenta, byłby to sygnał dla lekarza by podjął właściwe leczenie. Warto dodać, że od lat lekarze zajmujący się problemem bólu apelują o wprowadzenie obowiązkowego zapisywania poziomu bólu. Bezskutecznie. A warto powiedzieć jakie korzyści to przynosi chorym. Ból jest widziany i mierzony, można też skontrolować postępowanie lekarskie.

Klasyfikacja neurofizjologiczna bólów nowotworowych (12,13)

Bóle receptorowe (nocyceptywne)

Powstają w wyniku mechanicznego lub/i chemicznego drażnienia receptorów nerwów czuciowych przez mediatory zapalenia wokół guza nowotworowego, przerzutów, napiętych lub/i niedokrwionych torebek narządów miąższowych, jelit itp.

Cechy kliniczne bólów receptorowych:

• somatyczny - ból zlokalizowany, stały, samoistny lub uciskowy, łatwy do opisania
• kostny - uciskowa lub samoistna bolesność kręgosłupa, kości płaskich lub długich, nasilająca się podczas ruchów, bóle nocne
• trzewny - rozlany, głęboki, opisywany jako ucisk, przeszywanie, nakładające się bóle o charakterze kolki, często współistnieją nudności i poty. Przydatne jest rozróżnienie bólów kolkowych i niekolkowych

Bóle niereceptorowe (neuropatyczne)

Powstają w wyniku ucisku lub zniszczenia struktur układu nerwowego (nerwów, korzeni, rdzenia kręgowego) przez guz, uszkodzone struktury kostne, zwłóknienia okolicznych tkanek, działanie leków, wirusy.

Cechy kliniczne bólów niereceptorowych:

• ból początkowo zlokalizowany w obszarze zaburzonego czucia skórnego (przeczulicy/niedoczulicy), bardzo dokuczliwy, stały, tępy, z nakładającymi się napadami kłucia, szarpania, palenia, "rażenia prądem" typowym objawem jest alodynia - ból pod wpływem bodźca, który normalnie nie wywołuje bólu np. dotyk, dmuchnięcie
• ból neuropatyczny zależny od układu współczulnego, towarzyszące zaburzenia ucieplenia skóry i pocenie, a w zaawansowanych stadiach zmiany troficzne skóry wskazują na wzmożoną aktywność układu współczulnego w odpowiedzi na uszkodzenie.

Leczenie

Leczenie przeciwbólowe jest ważne z dwóch powodów (15,16,18,19).

Po pierwsze i najważniejsze, łagodzenie niepotrzebnego cierpienia.

Po drugie, nie mniej ważne jest zapobieganie destrukcyjnemu wpływowi bólu na tryb życia chorego z rozpoznanym nowotworem złośliwym. Nieleczony ból nie tylko ogranicza aktywność zawodową i społeczną, ale ciągle "przypomina" o chorobie, a każde jego nasilenie jest interpretowane przez chorego jako postęp nowotworu. Odbiera to wiarę w skuteczność leczenia, a czasami jego celowość. Z drugiej strony, gniew, lęk, depresja - charakterystyczne reakcje psychiczne na rozpoznanie choroby nowotworowej nasilają odczuwanie bólu. Przerwanie błędnego koła jest jednym z podstawowych warunków skutecznego leczenia onkologicznego, rozumianego jako uzyskanie możliwie najdłuższego przeżycia i najlepszej jego jakości.

Bóle nowotworowe powinny być leczone równie energicznie jak choroba podstawowa

Około 90% chorych z bólami nowotworowymi może być skutecznie leczonych farmakologicznie. Światowym standardem takiego leczenia jest regularne podawanie "silniejszych" leków, kiedy "słabsze" przestają być skuteczne oraz kojarzenie różnych leków przeciwbólowych według schematu Światowej Organizacji Zdrowia - WHO 1986 (18,19).

W uproszczeniu, leczenie bólów nowotworowych składa się z dwóch podstawowych, równolegle stosowanych elementów:

• stosowanie leków przeciwbólowych - rodzaj i dawki leków dobierane są w zależności od nasilenia bólu, według drabiny analgetycznej (leki nieopioidowe - opioidy)
• stosowanie leków i metod uzupełniających (adiuwantowych) - wybór leku/ów lub metody zależy przede wszystkim od ustalonego rozpoznania (leki adiuwantowe, blokady, neurolizy, paliatywne leczenie onkologiczne).

Leki stosowane w leczeniu bólów nowotworowych

Większość leków przeciwbólowych można zaliczyć do jednej z następujących grup (9):

• analgetyki nieopioidowe (paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne)
• słabe opioidy (opioidy wykazujące efekt pułapowy)
• silne opioidy
• leki uzupełniające

Pierwsze 3 grupy leków (tabele 1,2,3) stanowią kolejne etapy schematu (analgetyki -"szczeble drabiny" analgetycznej). Leki z grupy czwartej - leki wspomagające (tabela 4) znajdują zastosowanie na każdym etapie leczenia.

Strategia leczenia polega na:

• stosowaniu leków silniejszych (wyższego stopnia), kiedy słabsze przestają być skuteczne
• regularnym podawaniu leków (zgodnie z właściwościami farmakologicznymi w celu zapewnienia stałego poziomu terapeutycznego)
• dodatkowym stosowaniu ratujących dawek leków w przypadkach dodatkowych bólów (np. bóle przebijające)
• kojarzeniu leków przeciwbólowych z lekami nasilającymi ich efekt, działającymi przyczynowo lub zmniejszającymi efekty uboczne leczenia (leki uzupełniające)
• konieczności zapobiegania i leczenia działań ubocznych leków przeciwbólowych (przede wszystkim - zaparć)
• wybieraniu drogi podania leków nie przysparzającej dodatkowych trudności choremu (zawsze, kiedy to tylko możliwe - droga doustna lub alternatywnie przezskórna)
• konieczności zwalczania wszystkich dolegliwości związanych z chorobą
• zapewnieniu troskliwej i wszechstronnej opieki zarówno choremu, jak i jego rodzinie
• każdorazowym wyjaśnieniu i zaakceptowaniu przez chorego rozpoznania i planu leczenia (wymienione jako ostatnie, ale jak wykazuje praktyka najważniejsze. Brak zrozumienia i problemy z komunikacją z chorym czynią najlepszy plan leczenia nieskutecznym)

Leki uzupełniające - koanalgetyki

Oprócz leków przeciwbólowych schemat Światowej Organizacji Zdrowia uwzględnia stosowanie leków uzupełniających, które powinny być podawane w leczeniu niektórych rodzajów bólów jako leki wzmagające działanie analgetyków lub wykazujących własne działanie przeciwbólowe (5).

Rola lekarza rodzinnego w leczeniu bólów nowotworowych

Rola lekarza rodzinnego w leczeniu bólów nowotworowych jest bez wątpienia niezwykle ważna. Rozpoznawanie i leczenie farmakologiczne chorych z bólami nowotworowymi należy do obowiązków onkologów i właśnie lekarzy rodzinnych. W przypadkach nieskuteczności leczenia według wymienionych zasad chorzy powinni być kierowani do wyspecjalizowanych ośrodków leczenia bólu (poradni przeciwbólowych lub ośrodków opieki paliatywnej).

Wskazania dla skierowania do poradni przeciwbólowej obejmują następujące sytuacje:

• nieskuteczność standardowego leczenia
• brak możliwości ustalenia rozpoznania
• nasilone działania uboczne leków przeciwbólowych
• szybkie narastanie zapotrzebowania na opioidy
• szczególne sytuacje wskazujące na możliwość zastosowania "specjalistycznych" metod leczenia przeciwbólowego (tabela 5)
• życzenie chorego

Medycyna bólu, jak każda inna dziedzina medycyny, przy tak szybkim postępie w farmakologii, wprowadzaniu nowych leków i nowoczesnych metod leczenia wymaga zdobywania przez lekarzy wiedzy. Mimo, że sytuacja w służbie zdrowia jest niezwykle trudna my, specjaliści zajmujący się problemem bólu walczymy o to, by każdy lekarz w Polsce wiedział jak stosować nowoczesne metody leczenia i że ich stosowanie jest konieczne.

Piśmiennictwo:

1. Bonica J.: The management of pain. Lea&Febiger. Philadelphia, London 1990.
2. Bonica J.J. i wsp.: Report on epidemiology of cancer pain. Meeting of the National Cancer Institute, USA 1982.
3. Bull World Health Organ 2003, 81: 646-56.
4. Cleland C.S., Daut R.L.: The prevalence and severity of cancer. Meeting of the National Cancer Institute, USA 1982.
5. Dobrogowski J., Wordliczek J.: Farmakologia i kliniczne zastosowanie koanalgetyków. Dobrogowski J., Wordliczek J. (red.). MCKP UJ Kraków 2002: 349-356.
6. Expert Working Group of the Research Network of the European Association for Palliative Care: Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recomendations. Br. J. Cancer 2001, 84: 587-593.
7. Foley K.M.: Undertreatment of pain, background and reasons. Assessment management of pain; role of opioids, pharmacology and myths. Assuring availability of opioid analgesics for palliative care. Report on WHO workshop. Budapest 25-27.02.2002.
8. Hilgier M, Jarosz J: Leczenie bólów nowotworowych - standardy i wytyczne. Terapia 2004,10: 49-60.
9. Hilgier M., Dobrogowski J.:Zasady leczenia przeciwbólowego. Standardy Medyczne 2005, 2: 1358-1370.
10. Hilgier M., Jarosz J.: Leczenie bólu nowotworowego. Przewodnik Lekarza. Dodatek specjalny, Onkologia 2000: 51-59.
11. Hilgier M.: Bóle nowotworowe i ich leczenie. (w:) Ból przewlekły. Dobrogowski J., Wordliczek J. (red.). MCKP UJ Kraków 2002 :514-531.
12. Jarosz i wsp.: Leczenie bólów nowotworowych. (w:) Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych u dorosłych. Polska Unia Onkologii 2003.
13. Jarosz J., Hilgier M.: Zasady leczenia bólów nowotworowych. Nowotwory, 1995, 45 (supl.2): 47-68.
14. Johnson R., Fudala P., Payne R.: Buphrenorfine: considerations for pain management. J. Pain Symptom Manage 2005, 29: 297-326.
15. Looking forward to cancer pain relief for all. International Consensus on the Management of cancer pain. WHO Collaborating Centre for Palliative Cancer Pain. CBC Oxford, 1997.
16. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline Nr 9. U. S.Department of Health and Human Services. Public Health Service. Agency for Health Care Policy and Research 1994.
17. Mercadante S. i wsp.: Safety and effectiveness of intravenous morphine for episodic breakthrough pain in patients receiving transdermal buprenorphine. J. Pain Symptom Manage 2006, 32: 175-179.
18. WHO, Cancer Pain Relief. WHO, Geneva 1986.
19. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Geneva 1990.
20. Wronkowski Z: VII Sympozjum "Postępy w leczeniu bólu nowotworowego" Centrum Onkologii, Warszawa.