neurosciencereview.eu

  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size

Bóle pochodzenia niedyskowego.

Zespoły bólowe narządu ruchu

Kategoria:
Data: 2005-03-21
Źródło: "TERAPIA" NR 10 (157), PAŹDZIERNIK 2004, Strona 36-41
Słowa kluczowe: farmakoterapia,ból mięśniowo-szkieletowy,rehabilitacja,leczenie wielodyscyplinarne
Autor: Jan Dobrogowski, Julian Dutka

Summary

Arthritis and other musculoskeletal disorders are very common in the adult human population. Community based surveys have shown spondyloarthritis to be the most common disorder. Within the framework of evidence-based medicine, health care providers should use the best current evidence in making decisions about the treatment of individual patients. Pharmacotherapy, including strong opioids as well as patients' education, weight control, rehabilitation programmes, cognitive behavioral strategies and surgery are used in many of these conditions.

Słowa kluczowe: ból mięśniowo-szkieletowy, farmakoterapia, rehabilitacja, leczenie wielodyscyplinarne.

Keywords: musculoskeletal pain, pharmacotherapy, rehabilitation, multidisciplinary treatment.


Dr hab. med. Jan Dobrogowski1, dr med. Julian Dutka2
1 Zakład Badania i Leczenia Bólu
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ w Krakowie
Kierownik Zakładu: dr hab. med. Jan Dobrogowski
2 Ordynator Oddziału Chirurgii Ortopedyczno-Urazowowej Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Żeromskiego

Najczęściej spotykanym rodzajem bólu przewlekłego są zespoły bólowe narządu ruchu towarzyszące takim schorzeniom jak choroba zwyrodnieniowa stawów idiopatyczna i wtórna, zmiany pourazowe, fibromialgia, zmiany zapalne, nowotworowe pierwotne i przerzutowe, osteoporoza oraz układowe choroby tkanki łącznej (1).

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów określane są ogólnie jako choroba zwyrodnieniowa (osteoarthrosis, OA). Proces chorobowy polega na stopniowej degradacji i zniszczeniu chrząstki stawowej, co prowadzi do wtórnych zmian zwyrodnieniowych struktur tworzących staw. Zazwyczaj choroba rozpoczyna się okresowymi dolegliwościami bólowymi i stopniowo postępującym ograniczeniem ruchów w stawie. Ból początkowo ma charakter wysiłkowy i jest bardziej dokuczliwy pod koniec dnia. Okresowo pojawiają się zaostrzenia dolegliwości z miejscową tkliwością uciskową, przykurczem, a niekiedy znacznym upośledzeniem czynności stawu, które ustępują po kilkunastu dniach. W miarę postępu choroby pojawiają się bóle nocne, a następnie bóle spoczynkowe, również w ciągu dnia.

Przebieg choroby jest zróżnicowany, u części chorych jest postępujący i stały, natomiast u innych dolegliwości bólowe są niewielkie, mimo znacznego ograniczenia ruchów w stawie i zaawansowanych zmian radiologicznych. Bóle, postępujące ograniczenia ruchów, zaniki mięśniowe i przykurcze powodują, że sprawność chorego ulega coraz większemu upośledzeniu, prowadząc ostatecznie do kalectwa (1,2).

Kręgosłup jest najczęstszą lokalizacją zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających. Zmiany dotyczą krążków międzykręgowych (spondylosis) i stawów międzywyrostkowych (spondyloarthrosis). W szyjnym odcinku kręgosłupa zmiany mogą obejmować również stawy Luschki (stawy unkowertebralne). Podstawowymi objawami są miejscowy ból i ograniczenie ruchomości kręgosłupa. Bóle spowodowane są uciskiem korzenia lub nerwu rdzeniowego przez wyrośle kostne, protruzję zwyrodniałego krążka międzykręgowego i zwężenie otworu międzykręgowego, powstałe w wyniku podwichnięcia stawów międzywyrostkowych. Ucisk na korzenie nerwów powoduje także parestezje, zaburzenia czucia, osłabienie siły mięśniowej i odruchów ścięgnistych. Należy nadmienić, że patomechanizm bólu jest bardziej złożony i nie wynika wyłącznie z ucisku, lecz również z drażnienia chemicznego. Proces zwyrodnieniowo-zniekształcający uszkadza struktury krążka międzykręgowego i stawów międzywyrostkowych, zaburza ich funkcję i prowadzi do ograniczenia ruchomości.

Bóle kręgosłupa mogą być spowodowane wieloma przyczynami, między innymi przez drażnienie zakończeń nerwowych pierścienia włóknistego, okostnej kręgów, więzadeł, a szczególnie więzadła podłużnego tylnego, międzykolcowego, nadkolcowego i żółtego, torebki stawów międzywyrostkowych, mięśni oraz uciskiem korzenia nerwowego lub nerwu rdzeniowego najczęściej przez uwypuklający się fragment krążka międzykręgowego (3,4,5).

Ból odczuwany w kręgosłupie lub sąsiadujących tkankach można podzielić w zależności od umiejscowienia na: szyjny, piersiowy, lędźwiowy, krzyżowy i ogonowy. Ten podział wskazuje wyłącznie na umiejscowienie, lecz nie uwzględnia źródła i przyczyny powstawania bólu. Ból może być odczuwany wyłącznie w jednym lub kilku odcinkach kręgosłupa, może również promieniować do okolic odległych, np. kończyn. Wyróżnia się trzy rodzaje promieniowania bólu:

  • ból rzutowany, promieniujący lub odczuwany w innym miejscu niż źródło powstania. Ma charakter nocyceptorowy i powstaje w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych włókien unerwiających kręgosłup i przylegające tkanki. Jest to ból głęboki i rozlany, o trudnych do wyznaczenia granicach
  • ból korzeniowy, jest to ból neurogenny, który powstaje w wyniku podrażnienia zakończeń nerwów unerwiających korzenie, zwoje rdzeniowe i nerwy rdzeniowe. Czynnikami drażniącymi mogą być ucisk, stan zapalny i prawdopodobnie niedokrwienie tych struktur nerwowych. Ból ma charakter przeszywający, odczuwany na niewielkiej przestrzeni, nie zawsze jednak ściśle odpowiadającej unerwieniu segmentarnemu
  • radikulopatia, jest to ból neuropatyczny z towarzyszącymi zaburzeniami czucia lub osłabieniem siły mięśniowej, potwierdzonych badaniem obiektywnym. Powstaje w ogniskach uszkodzenia nerwu i występuje samoistnie lub napadowo. Może również występować łącznie z bólem miejscowym, rzutowanym lub korzeniowym (1)

 

Ocena bólów kręgosłupa powinna uwzględniać następujące składowe: zasięg, czyli anatomiczne umiejscowienie bólu, źródło powstawania, rodzaj promieniowania oraz wykazanie procesu patologicznego, stanowiącego przyczynę bólu. Bóle kręgosłupa i struktur otaczających kręgosłup sprawiają jednak różne trudności diagnostyczne, ze względu na wiele źródeł i często więcej niż jedną przyczynę.

Według IASP w rozpoznaniu różnicowym dolegliwości bólowych w odcinku szyjnym, piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa, którym mogą towarzyszyć objawy korzeniowe, należy uwzględnić następujące przyczyny (6):

  • przepuklina jądra miażdżystego
  • zmiany pourazowe i zwyrodnieniowe stawów kręgosłupa
  • złamania
  • urazy mięśni i więzadeł
  • wady wrodzone kręgosłupa
  • procesy zapalne
  • choroby metaboliczne
  • fibromialgia
  • nowotwory (pierwotne i przerzutowe)
  • bóle o nieznanej przyczynie

 


Tabela 1. "Sygnały alarmowe" świadczące o poważnym schorzeniu, które jest przyczyną bólów krzyża
Podejrzenie złamaniaPodejrzenie guza lub infekcjiPodejrzenie zespołu ogona końskiego
Dane z wywiadu
Duży uraz tj. wypadek samochodowy lub upadek z wysokości
Niewielki uraz lub nawet nieostrożne podniesienie ciężkiego przedmiotu (u starszych pacjentów z osteoporozą)
Wiek powyżej 50 i poniżej 20 lat
W wywiadzie choroba nowotworowa
Występowanie objawów takich jak gorączka, dreszcze, niewyjaśniona utrata wagi ciała
Czynniki ryzyka infekcji kręgosłupa i rdzenia kręgowego: przebyta infekcja bakteryjna (np. zakażenie dróg moczowych), nadużywanie leków lub immunosupresja (steroidy, przeszczepy, HIV)
Ból ma znacznie większe natężenie w pozycji leżącej; bóle nocne
Zaburzenia czucia w okolicy krocza (anestezja "siodłowa")
Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego tj. zatrzymanie moczu, zwiększenie częstości oddawania moczu, nietrzymanie moczu
Szybko postępujący deficyt neurologiczny w zakresie kończyny/kończyn dolnych
Dane uzyskane z badania klinicznego
  Nieoczekiwana wiotkość zwieracza odbytu
Utrata czucia w okolicy krocza
Znacznego stopnia osłabienie siły mięśniowej: mięśnia czworogłowego uda (osłabienie wyprostu kolana), opadanie stopy w wyniku osłabienia mięśni zginaczy grzbietowych stopy

Zespoły bólowe kręgosłupa szyjnego

Badania epidemiologiczne wykazują, że ból w odcinku szyjnym kręgosłupa występuje okresowo u 35% osób dorosłych, a dłuższe przerwy w pracy spowodowane dolegliwościami u 5,4% badanych chorych. Częstość występowania bólu wzrasta u ludzi po 45 roku życia. Zespół bólowy szyjny i szyjno-ramienny jest spowodowany w ponad 90% przypadków zmianami pourazowymi i zwyrodnieniowymi krążka międzykręgowego.

Zespół szyjny górny (zespół Barrégo-Liéou)

Jest to ból górnej części karku i potylicy, promieniujący do czoła, tylnej części oczodołów i skroni. Dolegliwości bólowe nasilają się przy ruchach głową. Ból może mieć charakter stały lub napadowy, przy czym napady bólu trwają od kilkunastu godzin do kilku dni, a następnie natężenie bólu stopniowo się zmniejsza. Występują również inne objawy, takie jak zawroty głowy, szum w uszach, czasami oczopląs i zaburzenia snu. Zespół szyjny górny występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn, a początek obserwuje się między 40 a 50 rokiem życia. Jego przyczyną jest najczęściej choroba zwyrodnieniowa górnego odcinka kręgosłupa, ucisk tętnic kręgowych i prawdopodobnie struktur unerwienia autonomicznego, stąd zwany jest również zespołem "szyjno-głowowym naczyniowym". Uraz komunikacyjny zgięciowo-wyprostny górnego odcinka kręgosłupa (uraz "trzaskającego bicza"), którego następstwem jest uszkodzenie tylnego aparatu więzadłowo-torebkowego, może spowodować drażnienie i ucisk drugiego i trzeciego korzenia szyjnego. Występuje wtedy jednostronny lub obustronny ból o umiejscowieniu podobnym jak przy zespole szyjnym górnym, ale określany jako "ból szyjno-potyliczny". Bólowi towarzyszy przeczulica skóry na potylicy w obszarze unerwianym przez nerw potyliczny większy, a dolegliwości nasilają się przy ruchach głowy. Rozpoznanie ułatwia dodatni wynik blokady nerwu potylicznego większego. Podrażnienie trzech górnych nerwów rdzeniowych (C1, C2, C3) i przeniesienie impulsacji na nerwy czaszkowe V i VII daje obraz "zespołu bólowego szyjno-twarzowego". Ból taki jest odczuwany w szyi i na twarzy. Często towarzyszy mu uczucie pieczenia i mrowienia okolicy żuchwy i części języka (1,7,8).

Bolesny kręcz szyi

Jest to stały i napadowy ból karku i przednio-bocznej części szyi z nasilającym się okresowo przymusowym rotacyjnym ustawieniem głowy, spowodowanym przykurczem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i mięśni pochyłych. Bolesny kręcz szyi powstaje w wyniku zmian pourazowych mięśni, stawów kręgosłupa lub przepukliny jądra miażdżystego, podrażnienia korzeni lub nerwów rdzeniowych. Leczenie operacyjne jest niecelowe, gdyż nie przynosi dobrego efektu w tym typie kręczu (1).

Zespół szyjno-ramienny

Dolegliwości bólowe są odczuwane w karku, rzadziej w przedniej części szyi, mogą promieniować w kierunku potylicy, barku, kończyny górnej, a nawet górnej części klatki piersiowej.

Dolegliwościom tym towarzyszyć mogą:

  • ograniczenie zakresów ruchów kręgosłupa
  • wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych
  • bolesność uciskowa wyrostków ościstych
  • dodatni objaw szczytowy
  • wyrównanie lordozy szyjnej
  • objawy korzeniowe (jeżeli dochodzi do ucisku lub do zwężenia otworu międzykręgowego)

 

Na podobne dolegliwości jak w zespole szyjno-ramiennym mogą skarżyć się chorzy, u których dochodzi do ucisku pęczka nerwowo-naczyniowego na odcinku od szczeliny między mięśniami pochyłymi, pod mięśniem piersiowym mniejszym, do dołu pachowego (zespół otworu piersiowego górnego). Występują wtedy bóle, parestezje, drętwienie palców, zwłaszcza IV i V, czasem obrzęk, zmiana zabarwienia skóry ręki, a dolegliwości nasilają się po uniesieniu kończyny ponad głowę i są bardziej dokuczliwe rano niż później w ciągu dnia (1,5).

Leczenie

Leczenie zespołu bólowego szyjno-ramiennego można rozpocząć po ustaleniu przyczyny dolegliwości i przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej. Ponieważ najczęstszą przyczyną bólów szyjno-ramiennych są zmiany zwyrodnieniowe w tylnych strukturach stawowych, stąd dużą wartość diagnostyczną mają blokady stawów międzywyrostkowych. Randomizowane badania kontrolowane wskazują, że jeżeli blokada diagnostyczno-prognostyczna była w sposób powtarzalny skuteczna, to termolezja nerwów unerwiających te stawy może przynieść bardzo dobre wyniki. Stosowane były ponadto wymienione poniżej metody leczenia, jakkolwiek nie ma dostatecznych dowodów pochodzących z randomizowanych badań kontrolowanych wskazujących na ich skuteczność.

Leczenie farmakologiczne. Niesteroidowe leki przeciwzapalne, np. ketoprofen lub diklofenak (150-200 mg na dobę), paracetamol (do 3 g na dobę), tramadol (do 400 mg na dobę w dawkach podzielonych). NLPZ, paracetamol i tramadol można podawać łącznie. Zamiast klasycznych NLPZ wskazane jest rozpoczęcie leczenia od wybiórczych lub preferencyjnych inhibitorów cyklooksygenazy typu 2, pamiętając jednak o dość wysokiej cenie tych leków.

Wyciągi za głowę w osi długiej ciała z obciążeniem 2-4 kg lub bardzo ostrożne leczenie manualne. Te zabiegi stosuje się u chorych, u których podczas badania wyciąg za podbródek i potylicę przynosi ulgę w dolegliwościach. Jeżeli ból nie ustępuje po 24 h stosowania wyciągu, należy go przerwać.

Blokady splotu szyjnego lub ramiennego (w zależności od miejsca powstawania bólu) 1% roztworem lidokainy, ewentualnie z dodatkiem zawiesiny steroidu; wstrzykiwanie do stawów międzywyrostkowych 2-3 ml lidokainy zmieszanej ze steroidem pod kontrolą rtg.

Fizjoterapia - rozgrzewanie, diatermia krótkofalowa, prądy diadynamiczne (1,5,9)

Bóle kręgosłupa piersiowego i klatki piersiowej

Ból w obrębie kręgosłupa piersiowego i klatki piersiowej może mieć bardzo złożony mechanizm i powstawać na tle wielu procesów patologicznych, toczących się w strukturach kręgosłupa, ściany klatki i narządów wewnętrznych klatki piersiowej. Podrażnienie korzeni i nerwów rdzeniowych przez zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające, zapalne, urazowe, rozrostowe może wywoływać neuralgię międzyżebrową. Drażnienie zakończeń nerwowych i nerwów układu mięśniowo-szkieletowego jest powodem miejscowego bólu kręgosłupa (dorsalgia) i ściany klatki piersiowej. Zmiany chorobowe okołokręgosłupowe, zwłaszcza w stawach żebrowo-kręgowych poprzez bliskie sąsiedztwo z układem współczulnym, oraz zmiany zlokalizowane wewnątrzkręgosłupowo, mogą być powodem jego podrażnienia lub uszkodzenia. Zatem uszkodzenia w obrębie górnych czterech segmentów dają bóle promieniujące do barku i kończyny górnej, narządów wewnętrznych klatki piersiowej, imitując stany chorobowe tych narządów. Uszkodzenia w obrębie Th5-Th8 pozorują choroby żołądka, pęcherzyka żółciowego i wątroby. Natomiast uszkodzenia dolnych segmentów piersiowych i lędźwiowych naśladują zmiany w obrębie jelit, nerki, przydatków i cewki moczowej. Na odwrót choroby narządów wewnętrznych manifestują się przeczulicą i wzmożonym napięciem mięśniowym we właściwych im lokalizacjach (strefy Heada) oraz bólami w odpowiadających im odcinkach kręgosłupa. Stąd bezwzględnie konieczne jest, aby u chorych zgłaszających dolegliwości bólowe w klatce piersiowej wykluczyć trzewne pochodzenie bólu. Jeżeli nie dopełni się tego obowiązku, bardzo łatwo jest o pomyłki i pominięcie wczesnego leczenia schorzeń zagrażających życiu np. choroby niedokrwiennej serca i zawału serca. Warto również przypomnieć, że u ponad 40% chorych z rakiem oskrzeli, pierwszym objawem może być rozlany, jednostronny ból w klatce piersiowej lub nawet nerwoból międzyżebrowy. Bóle kręgosłupa piersiowego i klatki piersiowej spowodowane są często układowymi procesami zapalnymi, a w podeszłym wieku złamaniami trzonów kręgowych na tle osteoporozy lub fibromialgią.

Jeżeli przyczyną dolegliwości bólowych są zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa piersiowego, to w leczeniu najczęściej stosuje się postępowanie wielokierunkowe, łączące farmakoterapię, fizjoterapię, psychoterapię oraz blokady nerwów (1).

Zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego

Są to bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej występujące okresowo lub przewlekle, często promieniujące do guza kulszowego, pachwiny, łydki i stopy. Badania epidemiologiczne wykazały, że ponad 50% osób dorosłych cierpi na okresowe bóle krzyża, które w około 20% przypadków powodują czasową niezdolność do pracy (1,10). Koszty związane z leczeniem i niezdolnością do pracy są bardzo duże. Bóle krzyża urastają do rangi schorzenia cywilizacyjnego w krajach rozwiniętych i występują zarówno u robotników wykonujących ciężkie prace fizyczne, jak i u pracowników umysłowych, pozostających przez wiele godzin w pozycji siedzącej. U ponad połowy chorych dolegliwości występują między 30 a 50 rokiem życia, pojawiając się zazwyczaj w pełni zdrowia u osób dotąd zdolnych do wykonywania pracy.

Bóle krzyża (podobnie jak bóle kręgosłupa o innym umiejscowieniu) mogą mieć wiele przyczyn, ale u ponad 90% chorych powodem ich występowania są zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego i stawów międzywyrostkowych (11).

Jeżeli przyczyną dolegliwości jest zwężenie kanału kręgowego, to ból krzyża ma charakter przewlekły z okresowymi objawami rwy kulszowej. Pojawiają się kurcze i bóle łydek, co utrudnia chodzenie (chromanie rdzeniowe), mimo dobrze zachowanego tętna na tętnicach piszczelowych i grzbietowych stopy. Dolegliwości są znacznie większe przy schodzeniu, niż przy wchodzeniu pod górę (1,3).

Przebieg choroby charakteryzuje się naprzemiennym występowaniem ostrych dolegliwości bólowych i okresów złagodzenia lub całkowitego ustąpienia objawów. Bóle mają różny stopień natężenia, ale u niektórych chorych w początkowym okresie mogą być tak silne, że uniemożliwiają poruszanie się. Taki stan utrzymuje się przez 2-3 tygodnie, potem ból może ustąpić całkowicie lub zmniejszyć się i utrzymywać przewlekle przez długi okres (12). U niewielkiej części chorych ból i towarzyszące objawy neurologiczne nasilają się i konieczne jest leczenie operacyjne. Zależy to od wielkości i kierunku przemieszczenia jądra miażdżystego oraz od zastosowanego leczenia. Strategię leczenia chorych przyjmuje się po ustaleniu przyczyny i przeprowadzeniu postępowania różnicowego, wykluczającego istnienie innych poważnych schorzeń. Ostre napady bólów krzyża z towarzyszącą rwą kulszową są jednak najbardziej charakterystyczne dla zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego. Głównymi celami leczenia chorych w ostrym okresie choroby są: zmniejszenie bólu i stworzenie warunków do wygojenia się uszkodzenia. Ma to sprzyjać przywróceniu sprawności fizycznej i zdolności do pracy.

Przed podjęciem leczenia u chorych z ostrymi bólami krzyża bardzo istotna jest obserwacja sygnałów alarmowych, sugerujących obecność zakażenia, stanu zapalnego, nowotworu lub urazów kręgosłupa (13).

Badanie kliniczne chorego z bólami krzyża musi w każdym przypadku uwzględnić dokładne badanie ortopedyczne z elementami badania neurologicznego (14). Jeżeli nie ma sygnałów alarmowych, niecelowe jest rutynowe wykonywanie badań radiologicznych kręgosłupa, których przydatność w ustaleniu przyczyny ostrych bólów krzyża jest bardzo niewielka. W przypadku ostrych bólów krzyża najczęściej rokowanie jest dobre nawet bez zastosowania specyficznego leczenia. Należy zatem zapewnić pacjenta o dużej szansie na powrót do zdrowia, zalecić zachowanie takiej aktywności, na jaką pozwala ból i raczej odradzić pozostawanie w łóżku przez cały czas trwania dolegliwości.

W postępowaniu przeciwbólowym najczęściej stosuje się nieopiodowe analgetyki: paracetamol (do 4 g na dobę), NLPZ, np. ketoprofen lub diklofenak (3xdziennie po 50 mg), metamizol (4x500 mg) lub powodujące mniej powikłań ze strony przewodu pokarmowego niż klasyczne NLPZ leki preferencyjnie lub wybiórczo blokujące cyklooksygenazę typu 2. Jeżeli ulga w dolegliwościach nie jest wystarczająca, można zastosować słabe opioidy, np. tramadol (do 400 mg na dobę) lub kodeinę albo dihydrokodeinę (do 200 mg na dobę). NLPZ i paracetamol można podawać łącznie, dodając także słaby opioid np. tramadol, co pozwala uzyskać odpowiedni efekt przeciwbólowy przy zastosowaniu mniejszych dawek poszczególnych leków (15,16).

Leczenie manualne powinno być przeprowadzone jak najwcześniej, bardzo ostrożnie i bezboleśnie, po upewnieniu się, że badanie radiologiczne nie wykazuje złamań czy innych stanów patologicznych. Takie działanie jest również niewskazane, jeżeli podczas badania zakresu ruchów biernych kręgosłupa nasilają się objawy rwy kulszowej lub inne objawy neurologiczne. Nieostrożny rękoczyn może doprowadzić do ciężkich powikłań neurologicznych! Istnieje wiele szkół leczenia bólów kręgosłupa lędźwiowego za pomocą rękoczynów kręgarskich. Zakładają one uzyskanie repozycji przemieszczonego fragmentu krążka międzykręgowego, korekcję podwichnięć w stawach międzywyrostkowych, mobilizację zablokowanych stawów międzywyrostkowych, odciążenie uciśniętych korzeni i nerwów rdzeniowych lub rozluźnienie napiętych mięśni.

Najczęściej stosowana technika opiera się na odciążeniu uciskającej chrzęstnej blaszki granicznej krążka międzykręgowego na oponę twardą rdzenia kręgowego lub korzeń nerwowy i zmniejszeniu ucisku tych wrażliwych struktur. Metoda postępowania polega na rozciągnięciu zablokowanego segmentu ruchowego kręgosłupa, co umożliwia następową repozycję. Rękoczyn kręgarski wykonywany jest w czasie wyciągu, który powoduje napięcie więzadła podłużnego przedniego i powstanie ciśnienia zasysającego przemieszczony fragment zawartości krążka międzykręgowego na właściwe miejsce. Stosuje się metodę długich dźwigni poprzez ucisk na części ciała odległe od zablokowanego segmentu kręgosłupa, najczęściej na staw barkowy i talerz biodrowy. Prawidłowe, nie zablokowane segmenty ruchowe kręgosłupa biernie rozciągane są do granicy zakresu bezbolesnych ruchów, co umożliwia wykonującemu rękoczyn kręgarski zastosowanie w tym momencie dodatkowej siły w miejscu zablokowanego segmentu (1,3).

W okresie ostrych objawów nie należy zlecać ćwiczeń, a w szczególności tych z obciążeniem i ćwiczeń izometrycznych. Opisane powyżej metody postępowania u pacjentów z ostrymi bólami krzyża tj. edukacja, stosowanie przez kilka dni analgetyków, leczenie manualne oraz zaniechanie ćwiczeń izometrycznych, potwierdzone są przez kontrolowane badania naukowe (5,15).

Postępowanie u chorych z przewlekłymi bólami krzyża

Pacjenci często otrzymują niespójne informacje od lekarzy różnych specjalności i terapeutów. Rehabilitanci uznają skuteczność kinezyterapii, masaży i fizykoterapii oraz terapii McKenzie, anestezjolodzy preferują wstrzyknięcia zewnątrzoponowe i okołokorzeniowe kortykosteroidów, natomiast psycholodzy preferują biofeedback i techniki relaksacyjne. Reumatolodzy najczęściej stosują farmakoterapię, ortopedzi poza wyżej wymienionymi metodami uwzględniają również zaopatrzenie ortopedyczne w postaci gorsetów i sznurówek (15).

Prace kliniczne spełniające kryteria medycyny opartej na dowodach naukowych przedstawiają wytyczne dotyczące postępowania z chorymi cierpiącymi na ostry ból krzyża. Nie ma natomiast badań wskazujących na skuteczność jakiejkolwiek metody u większości pacjentów z przewlekłymi bólami krzyża. W 1987 roku Grupa Robocza ds. Schorzeń Kręgosłupa w Quebeck opublikowała wytyczne postępowania w bólach kręgosłupa powodujących ograniczenie aktywności ruchowej na podstawie randomizowanych badań kontrolowanych (5). Wykazano, że żadna pojedyncza metoda leczenia nie jest skuteczna u pacjentów z przewlekłymi bólami krzyża. Wskazany jest program wielokierunkowego postępowania z uwzględnieniem rehabilitacji i psychoterapii, którego celem jest poprawa jakości życia i dążenie do zwiększenia aktywności ruchowej (1,3,5,6,15).

Mniej pewne dowody naukowe wskazują na skuteczność analgetyków nieopioidowych oraz opioidów, w tym także silnych opoidów, leczenia manualnego lub tzw. szkół bólów krzyża. Natomiast nie ma dowodów naukowych na skuteczność takich metod jak stosowanie leków przeciwdepresyjnych, wstrzykiwanie kortykosteroidów, stosowanie akupunktury czy TENS. Poprzez stosowanie tych metod można uzyskać czasowe zmniejszenie dolegliwości, jednakże nie ma dowodów na ich długotrwałą skuteczność (2,5,15,17).

Stosowanie opioidów, a w szczególności silnych opioidów w leczeniu bólu pochodzenia nienowotworowego, budzi liczne kontrowersje ze względu na istniejące nadal uprzedzenia oraz obawę przed wystąpieniem objawów niepożądanych, tolerancji, uzależnienia i możliwości nasilenia się niepełnosprawności. Zdaniem wielu autorów istnieje jednak grupa pacjentów z bólem przewlekłym o znacznym stopniu natężenia, u których stałe stosowanie silnych opioidów może spowodować nie tylko zmniejszenie natężenia bólu, lecz także poprawę jakości życia i funkcjonowania w społeczeństwie. Dotyczy to również pacjentów z przewlekłymi bólami krzyża, pod warunkiem przestrzegania poniżej przedstawionych wytycznych (18)

  • stały ból, trwający dłużej niż 3 miesiące o znacznym stopniu natężenia VAS>5
  • znana jest przyczyna bólu np. zmiany zwyrodnieniowe dysku lub stawów międzywyrostkowych
  • przegląd dotychczas stosowanych metod leczenia i ocena ich skuteczności
  • ocena stanu aktywności ruchowej i jakości życia
  • podsumowanie oceny
  • uzyskanie od pacjenta odpowiedzi na temat jego/jej oczekiwań odnośnie poprawy tych wskaźników (VAS, funkcjonalność, jakość życia)
  • przedstawienie potencjalnych możliwości stosowania silnie działających opioidów (mechanizm działania, zalety, wady, objawy niepożądane)
  • pacjent nie cierpi na schorzenia psychiczne, nie jest uzależniony od leków, alkoholu
  • leczenie w okresie próbnym: dobranie skutecznych dawek leków, zapobieganie i leczenie objawów niepożądanych. Okres próbny trwa miesiąc
  • wykorzystano inne leki (np. przeciwdrgawkowe i przeciwdepresyjne w neuropatycznym komponencie bólu)
  • po miesiącu ocenimy ponownie natężenie bólu, funkcjonalność, jakość życia i podejmiemy decyzję odnośnie dalszego podawania silnego opioidu
  • jeżeli po tym okresie zaprzestajemy podawania opioidów, konieczne jest uwzględnienie możliwości wystąpienia objawów uzależnienia (abstynencji)
  • lek przepisuje jeden zespół leczący, recepty realizowane są w wyznaczonej aptece
  • pacjent zgadza się na warunki leczenia i będzie prowadził dzienniczek
  • leczenie będzie częścią programu rehabilitacyjnego, który zostanie zlecony lub będzie kontynuowany

 

Ból kości ogonowej (coccygodynia)

Jest to uporczywy, głęboko umiejscowiony ból okolicy kości ogonowej, nasilający się podczas siedzenia. Występuje po urazach (złamania, silne stłuczenia kości ogonowej), ale obserwuje się również, zwłaszcza u kobiet, przypadki o nieustalonej etiologii, bez uchwytnej przyczyny. Ból może być bardzo silny, tak jak przy złamaniu, lub tępy, pulsujący z okresami zaostrzeń. Może promieniować do krocza, mięśni pośladkowych, a czasem obustronnie w dół, wzdłuż tylnych powierzchni ud.

Leczenie zachowawcze obejmuje miejscowe masaże, nagrzewanie, nasiadówki oraz blokady. Dobre wyniki leczenia obserwuje się po zewnątrzoponowym wstrzyknięciu lidokainy z octanem metyloprednizolu z dostępu krzyżowego, a następnie zabiegi TENS przez kilka tygodni. W niektórych przypadkach pourazowych konieczna jest repozycja kości ogonowej w znieczuleniu ogólnym lub zewnątrzoponowym (1).

Piśmiennictwo:

  1. Dobrogowski J., Wordliczek J. (red.): Medycyna Bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
  2. Guideline for the Management of Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis, American Pain Society 2002.
  3. Kirkaldy-Willis W.H. (red.): Managing Low Back Pain. Churchil Livingstone 1998.
  4. Schwarzer A.C. i wsp.: Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar zygapophysial joints. Is the lumbar facet syndrome a clinical entity? Spine 1994, 19: 1132-1137.
  5. Jensen T.S. i wsp.: Chronic Pain. Arnold. London 2003.
  6. Max M. (red.): Pain 1999 - an Updated Review, IASP Press, Seattle 1999.
  7. Barnsley L. i wsp.: The pathophysiology of whiplash. W: Malanga G.A. (red.). Cervical Flexion-Extension /Whiplash Injuries. Spine: State of Art Reviews. Hanley& Belfus. Philadelphia 1998: 12: 209-242.
  8. McNamara R.M.: Post-traumatic neck pain: a prospective and follow-up study. Ann. Emerg. Med. 1988, 17: 906-911.
  9. Aker P.D. i wsp.: Conservative management of mechanical neck pain: systematic overview and meta-analysis, BMJ 1996, 313: 1291-1296.
  10. Schwarzer A.C. i wsp.: The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine 1995b: 1878-1883.
  11. Schwarzer A.C. i wsp.: Prevalence and clinical features of lumbar zygapophyseal joint pain - a study in an Australian population with chronic low back pain. Ann. Rheum. Dis. 1955, 54: 100-6.
  12. Van der Hoogen H.J. i wsp.: On the course of low back pain in general practice: a one year follow up study. Ann. Rheum. Dis. 1998, 57: 13-19.
  13. Back pain in the workplace: management of disability in nonspecific conditions. IASP Press, Seattle 1995.
  14. Deyo R.A. i wsp.: What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992, 268: 760-765.
  15. Giamberardino M.A. (red.): Pain 2002 - an Updated Review, IASP Press, Seattle 2002.
  16. Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.
  17. Van der Hoogen H.J. i wsp.: Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain: a systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997.
  18. Dobrogowski J., Wordliczek J.: Zastosowanie przezskórnego fentanylu w leczeniu bólu przewlekłego pochodzenia nienowotworowego, Ból 2003, tom 4: 35-36.